Neuriti Ottiche

Che cos’è la neurite ottica

Patologia caratterizzate da una riduzione del visus in assenza di difetti refrattivi o di patologie del segmento anteriore o della retina.

Si ha un coinvolgimento del nervo ottico come risultato di (classificazione) ischemia, infezione, demielinizzazione, sostanze d’abuso (neurite alcol tabagica: è una neurite caratteristica dei soggetti giovani in seguito all’abuso di alcol e di tabacco; è una forma particolare sia per l’età di insorgenza ma anche perché la sospensione di queste abitudini determina una graduale regressione.), farmaci, sostanze tossiche (piombo nell’inchiostro che usano i tipografi).

Cause della neurite ottica

Malattie demielinizzanti, infezioni batteriche virali fungine e protozoarie, malattie dei seni paranasali, vasculiti, sarcoidosi, in seguito ad alcuni vaccini, idiopatiche.

Presentazione clinica della neurite ottica

La neurite ottica si può presentare con una papillite o con una neurite ottica anteriore, oppure con una neurite ottica retrobulbare àquesta è la principale caratteristica delle neuriti ottiche ovvero che si possono differenziare in forme anteriori da quelle posteriori.

La principale differenza tra le forme anteriori e quelle posteriori consiste nell’interessamento della papilla ottica nelle prime; quelle posteriori invece non danno alcun tipo di alterazione oftalmoscopica all’esame del fundus. In caso di fundus negativo e paziente senza vista, l’indagine successiva è la RM e le indagini neurodiologiche.

La neuropatia ottica ischemia

Deriva da un’ occlusione del sistema vascolare del nervo ottico e si manifesta con deficit visivo associato ad edema del nervo ottico, in base al tipo di lesione che lo coinvolge. Si distinguono 2 forme: Anteriore e Posteriore

Neuropatia ottica anteriore

La neuropatia ottica anteriore è la causa più frequente di otticopatia acuta nella popolazione con età > 50 anni,

Neuropatia ottica posteriore

La neuropatia ottica posteriore in fase acuta ha una papilla che è normale, ma solo nelle fasi successive si andrà a creare un quadro di atrofia della testa del nervo ottico.

La forma anteriore si divide in una forma arteritica e non arteritica: la seconda è una patologia più frequente negli anziani ed è dovuta ad un danno nella regione prelaminare, laminare e immediatamente retrolaminare.

Cause della neuropatia ottica

Tra le cause più frequenti troviamo:

• vasculiti,
• arteriti a cellule giganti,
• LES,
• vasculopatie allergiche,
• post-immunizzazione,
• sifilide.

Fattori di rischio: sono sempre gli stessi

Presentazione clinica di noia non arteritica

Si manifesta con edema della papilla, deficit visivo improvviso, soltanto in una piccola percentuale di questi pazienti compare dolore. Presenti inoltre discromatopsia (alterazioni dei colori), difetto del campo visivo del tipo altitudinale (orizzontale).

Classificazione di noia non arteritica

• di solito stabile
• fino a 38 % dei casi può essere progressiva.
• nel 35% dei casi è bilaterale

Andamento di noia non arteritica

L’andamento è in genere a scalini (come la sclerosi multipla). Il massimo rischio di questi pazienti lo si ha nei primi 24 mesi, poi lo stesso diminuisce nel corso di 5 anni.

In una fase acuta, la testa del nervo ottico durante neurite ottica apparirà molto simile, dal punto di vista dei segni obiettivi al quadro oftalmoscopico, al papilledema. Esistono però delle differenze: 1) l’edema è settoriale, ovvero non riguarda tutta la papilla nella fase iniziale, ma solo una parte. Solo in una fase avanzata ci sarà un interessamento totale di tutta la papilla (edema diffuso). 2) mancano le emorragie, lo sbiancamento, la congestione venosa.

Edema settoriale

Nelle forme di edema settoriale di solito vi è una buona relazione tra il fondo e il campo visivo, ovvero non sono presenti dei veri e propri stati di alterazione campimetriche. Nelle forme invece in cui vi è un edema diffuso di tutta la papilla, vi è una stretta correlazione con le alterazioni del campo visivo.

Dopo il fundus andiamo ad eseguire una fluorangiografia: esame diagnostico che va a studiare i vasi della retina. Quest’esame mostrerà:

• un ritardo del riempimento dei vasi della papilla ottica
• ipofluorescenza (macchia più scura) precoce al settore della papilla àa cui seguirà l’edema.

Nel 44% dei casi sono forme stabili, e soltanto nel 3% si ha la possibilità di un recupero visivo di almeno 3 righe in un ortotipo.

Neurite ottica terapia

Cortisone, vasodilatatori, diuretici, decompressione del nervo ottico ( in alcuni soggetti si fa una paracentesi della camera anteriore per far ridurre immediatamente la pressione all’interno dell’occhio ed evitare che il danno meccanico da compressione al livello del nervo ottico possa continuare), aspirina, neuroprotettori ( la validità di quest’ultimi trattamenti non è ancora stabilita).

Il 35 % bilaterale rappresenta una reale emergenza oftalmoscopica perché può determinare cecità->effettuare subito la diagnosi e instaurare subito la terapia (cortisone somministrato per via generale)

Forma tossica di neurite ottica

La neurite ottica tossica è dovuta all’ingestione o assorbimento di varie sostanze. Colpisce maggiormente i maschi alcolisti e fumatori, ma anche in caso di deficit nutrizionali (es. vit. B12), o uso di farmaci come etambutolo e isonizide.

Questa particolare forma è asintomatica ma è bilaterale. Si manifesta con uno scotoma centrale e con una riduzione dell’acuità visiva che insorge progressivamente e va da qualche giorno a settimane.

Neurite ottica ereditaria di Leber

Colpisce prevalentemente maschi di giovane età (15-30 anni). Di solito si manifesta con calo del visus bilaterale, discromatopsia. E’ dovuta ad una microangiopatia papillare in fase acuta, si manifesta con un‘ atrofia settoriale del fascio papillo-maculare, con uno scotoma centro-ciecale al campo visivo.

E’ posta in diagnosi differenziale con la forma alcol- tabagica e con quella tossica (farmaci). Sicuramente non sono motivo di confusione le neuriti ottiche arteritiche e non arteritiche che colpiscono prevalentemente gli anziani.

Neurite ottica retrobulbare

E’ meno grave dal punto di vista clinico rispetto alla forma anteriore, però assume una maggiore gravità per la difficoltà nella diagnosi->si manifesta con un quadro oftalmoscopico normale. Questi pazienti hanno:

• alterazione del riflesso pupillare
• deficit del campo visivo
• modificazioni della sensibilità al contrasto
• dolore ai movimenti oculari
• cefalea.

In questa forma i potenziali evocati visivi (PEV) saranno alterati. L’OCT non ha senso farla perché la papilla ottica nella fase acuta è normale, il fundus è normale.

Neurite ottica retrobulbare cause

• ischemiche
• infettive
• da radiazioni
• aracnoidite ottico-chiasmatica
• sclerosi multipla (demielinizzazione del nervo ottico. Sintomi: offuscamento visivo con andamento recidivante-regressivo; molto spesso è il primo sintomo e talvolta i soggetti sono inizialmente negativi alla RM). Un soggetto con neurite ottica retrobulbare ha un rischio di sviluppare la SM a 10 anni del 22% se non ci sono lesioni alla RM; se invece ci sono lesioni alla RM il rischio è del 56 %. La terapia è quella della SM.

Si hanno segni di rigonfiamento ed edema nel 50 % dei casi, l’altro 50 % è normale. Essudati ed emorragie multiple, alterazioni del colorito del disco ottico e successivo pallore sono segni che insorgono solo successivamente , ma non nella fase acuta.

Diagnosi strumentale per la neurite

• PEV ( alterati, in associazione ad una papilla normale sono altamente indicativi di neurite ottica retrobulbare)
• Elettroretinogramma (di solito normale, ad essere alterato è l’elettroretinogramma da pattern che è una modificazione del primo, e ci dice che c’è una degenerazione retrograda).