Strabismo

La nostra visione è binoculare (con i due occhi), infatti a livello occipitale si ha la fusione delle immagini provenienti da ciascun occhio in un’unica immagine.

La binocularità ha delle caratteristiche fondamentali, tra cui la stereopsi, ovvero la capacità di dare un inquadramento parziale delle immagini. Il normale allineamento dei bulbi oculari permette di sviluppare una buona visione nei due occhi. I primi mesi di vita sono fondamentali per far sviluppare la visione binoculare, permettendo che l’informazione visiva, facendo il suo percorso (nervo ottico-corpi quadrigemini superiori-radiazioni ottiche e quant’altro…), stimola le cellule nervose in modo tale che si strutturino per garantire tutte quelle prerogative funzionali alla base della visione binoculare.

Presupposti fondamentali  di una corretta visione sono

1. Sufficiente funzione visiva: integrità anatomo-funzionale dei bulbi oculari: la funzione visiva viene a svilupparsi nei primi anni di vita; l’apparato visivo è provvisto di una struttura visiva,di una nervosa e di una muscolare, per cui l’integrità di queste tre componenti ci dà la possibilità di farlo funzionare correttamente.
2. Corrispondenza retinica: abilità degli elementi reticolo corticali di entrambi gli occhi di collaborare per determinare la fusione delle due immagini.
3. Precisa coordinazione motoria in tutte le direzioni di sguardo per mantenere questa integrazione su oggetti che si spostano nello spazio: sei muscoli oculari estrinseci permettono di muovere i bulbi oculari nelle nove direzioni dello sguardo,coordinare i movimenti e portare sempre l’occhio nella direzione più idonea.

Dunque, la binocularità ci dà la possibilità di avere una localizzazione spaziale e completare tutte quelle prerogative funzionali tipiche.

L’elaborazione unica finale è resa possibile da un processo psicosensoriale di origine corticale,che si sviluppa nei primi mesi di vita:la funzione sensoriale.

La funzione sensoriale è l’espressione più fine della visione perché ci dà la possibilità di cogliere la giusta dimensione,la grandezza,la nitidezza delle immagine,è l’espressione di più alto grado della visione.

Quali sono i vantaggi della visione binoculare?

• un campo visivo più ampio
• la sovrapposizione compensa eventuali deficit monoculari:uno può vedere bene con un occhio e meno con l’altro,ma non se ne accorge perché la fusione permette una buona visibilità.
• visione stereoscopica,cioè qualità di poter inquadrare spazialmente l’immagine,ci dà la tridimensionalità.

Quando ci troviamo di fronte ad un disallineamento dei bulbi oculari,si inizia a parlare di strabismo.

Strabismo

L’incidenza varia dal 2,5% al 5%,con una percentuale maggiore tra i nati prematuri. Sull’eziopatogenesi restano,ancora oggi,dei punti oscuri ,spesso una sola causa non è sufficiente a creare il quadro clinico.

Eziologia dello strabismo

• alterazioni genetiche
• mancato sviluppo   dei centri cerebrali deputati alla fusione
• alterazioni dei muscoli e/o dei nervi oculomotori
• cause ottiche e sensoriali.

Diverse varietà di strabismo

Secondo la direzione della deviazione abbiamo gli strabismi orizzontale (di cui esistono due forme,cioè esotropia ed exotropia), verticale e torsionale. Questi ultimi sono dovuti a un mancato corretto funzionamento di uno dei due muscoli obliqui, superiore ed inferiore ,che determinano la extrarotazione e la intrarotazione.

La classificazione in base all’angolo di deviazione

• Strabismo concomitante(90% dei casi) :l’angolo di deviazione è costante in tutte le direzioni dello sguardo
• Strabismo incomitante(10%):l’angolo di deviazione varia nelle diverse direzioni dello sguardo

La forma concomitante è dovuta ad un’anomalia muscolare e generalmente si manifesta in tenera età: nonostante il disallineamento dei bulbi oculari,il bambino non vede doppio,perché la plasticità corticale dà la possibilità di cancellare un’immagine;quindi,l’occhio “deviato”, per evitare di vedere doppio,sopprime un’immagine a livello corticale,così però non sviluppa in maniera adeguata la visione:si parla perciò di occhio ambliope. L’occhio ambliope dal punto di vista anatomico è perfetto,ma funzionalmente non esprime una visione corretta perché non è stato abituato.

Gli strabismi concomitanti possono essere precoci,quando si manifestano in tenera età,e sono causati da un’anomalia muscolare;le forme tardive,invece,sono dovute ad ipermetropie abbastanza forti e ad astigmatismi non corretti,per cui c’è uno sforzo accomodativo importante che influenza in maniera decisiva la convergenza,per cui gli occhi diventano iperconvergenti.

Nello strabismo incomitante l’angolo di deviazione varia a seconda della direzione dello sguardo. In pratica,viene anche definito strabismo paralitico,in quanto c’è un muscolo(può essere preso in considerazione qualunque muscolo oculare estrinseco)che non funziona. Perchè si chiama incomitante paralitico? Perchè ha una sua prerogativa che è la diplopia:gli individui affetti,hanno sviluppato una visione binoculare normale,ma in un momento della loro vita vedono doppio perché i bulbi si sono disallineati,cioè vedono bene entrambi gli occhi,ma a livello corticale sono trasmesse due immagini che non riescono a fondersi. Particolare è la postura del capo di questi individui,visto che c’è la tendenza a voltare la testa dal lato dove funziona il muscolo in modo da compensare la diplopia.

Come si fa la verifica semeiologica dello strabismo concomitante?

Bisogna valutare la binocularità, il disallineamento dei bulbi,facendo guardare l’individuo nelle nove posizioni dello sguardo:se c’è un angolo di strabismo,quest’ultimo si confermerà in tutte le nove posizioni dello sguardo.

Abbiamo detto che esistono diverse varietà di strabismo e,da un punto di vista classificativo, possiamo anche distinguerli sulla base dello stato della fusione; si parlerà quindi di :

• eteroforia: è una tendenza allo strabismo che l’individuo compensa con tutti e due gli occhi
•  eterotropia: la tropia è una tendenza allo strabismo che l’individuo non riesce a compensare.

Cover test

Per valutare un’eteroforia si effettua il COVER TEST:

si chiude un occhio e lo si scopre,lo si chiude e lo si scopre,in modo tale che questa manovra dissocia la visione binoculare:una volta che uno copre e scopre vede che l’occhio devia e subito recupera la posizione quando viene scoperto.

Classificazione secondo le caratteristiche della deviazione

• strabismo costante o fisso;
• strabismo intermittente.

La forma intermittente non è costante,cioè a volte si presenta,a volte no,ed è provocato da condizioni innervazionali che l’individuo a volte compensa ed altre no.

Classificazione secondo la dominanza:  

• strabismo unilaterale
• strabismo alternante.