La cataratta

ANATOMIA

L’occhio è una struttura complessa costituita da una componente connettivale che in pratica costituisce il guscio, poi da una componente nervosa e da una componente ottica, questo insieme cosi costituito permette che le immagini formate da queste strutture ottiche ( prevalentemente cornea e cristallino) vadano a finire sulla retina che è invece di natura nervosa; la quale ha la capacità di rielaborare le immagini e trasmetterle poi a livello corticale.

Noi non vediamo con gli occhi, gli occhi sono come dei periscopi aperti al mondo che ci circonda, ma l’organo della visione è la corteccia occipitale, localizzata in corrispondenza della scissura calcarina: l’occhio è un tramite, ma le alterazioni che possono colpire questa piccola struttura si riflettono con una penalizzazione della visione che può essere più o meno intensa a seconda dell’entità del danno e della struttura anatomica colpita. Quindi si parlerà di danno periferico o danno centrale a seconda di dove è localizzata la lesione: se vi è una lesione del cristallino il danno sarà periferico,se vi è una lesione a livello occipitale come può essere un ictus , emorragia etc il danno sarà centrale.

La cornea insieme al cristallino costituisce la parte più cospicua del diottro oculare, con la capacità di convogliare sulla retina i raggi luminosi provenienti dall’esterno. Cornea e cristallino sono delle lenti positive: la cornea consta di 40/45 diottrie; mentre il cristallino 20/21 diottrie, tutto l’apparato diottrico consta di 70 diottrie e una piccola parte è costituita dall’umore acqueo e dal vitreo.

Il cristallino è come una lente di ingrandimento che abbiamo nell’occhio, è strutturato in modo particolare ed è dotato di una certa elasticità. La sua collocazione anatomica, immediatamente dietro l’iride e il forame pupillare è determinata da una struttura di sospensione ( apparato sospensore dello Zinn) che si inserisce sull’equatore del cristallino perifericamente, mentre centralmente si inserisce sui corpi ciliari, strutture deputate alla sospensione del cristallino e alla produzione di umore acqueo. Esso è un liquido circolante in tutto l’occhio con funzioni nutritive, di difesa,con componenti anticorpali e proteiche, è come se i corpi ciliari garantissero la sopravvivenza energetica di tutto il bulbo oculare.

Il cristallino è fatto a bulbo di cipolla,con componenti cellulari e componenti stromali, nei giovani c’è ancora una buona elasticità e non c’è la necessità di cambiare spesso le lenti, mentre negli adulti l’elasticità viene meno e si devono sostituire spesso le lenti, indossando le lenti per vicino.

La faccia anteriore del cristallino è un segmento di sfera con un raggio di curvatura di 9 mm, ed è separata dalla cornea da 2/2,5 mm. Ha un peso di 250mg e un peso specifico di 1,079. E’ una lente biconvessa con convessità maggiore sulla faccia posteriore, la quale soprattutto nei giovani è in diretto contatto col corpo vitreo, ed è presente soprattutto nei giovani un legamento che è quello dello Zinn, che fa aderire la ialoide direttamente sulla faccia posteriore del cristallino. Questo rapporto è importante soprattutto a livello chirurgico, perchè bisogna cambiare tecnica se si opera un bambino oppure se si opera un anziano, in quanto nel giovane sono presenti aderenze assenti invece nell’anziano.

Nei bambini la presenza di un riflesso rosso all’esame oculare è segno di una buona struttura dell’occhio, se non ci dovesse essere ci posso essere delle alterazioni o a carico del cristallino o a carico della corioide.

Individui sottoposti a terapia cortisonica cronica, dopo qualche tempo possono presentare una cataratta corticale posteriore. Tante malattie sistemiche possono comportare l ‘alterazione del cristallino.

L’occhio è l’unico organo che ci permette di valutare lo stato di salute dei vasi, con alterazioni tipiche nei diabetici, immunodepressi, ipertesi etc…

Il cristallino è formato da questi fasci che si riuniscono nella parte centrale formando una Y.

 

ESAME CLINICO

Per quanto concerne l’osservazione del cristallino, lo strumento più utilizzato è il biomicroscopio (lampada a fessura), ovvero una sorta di microscopio che permette l’osservazione del cristallino proiettando una lama di luce che permette di mettere a fuoco diversi piani: si può evidenziare la cornea, lo spazio tra cornea e faccia anteriore del cristallino, la capsula anteriore, la corticale anteriore, il nucleo e poi la parte posteriore. Con questo dispositivo si può osservare fino alla parte anteriore del vitreo, se poi ci associamo delle lenti additive particolari, riusciamo ad osservare anche la retina.

E’ importante conoscere anche l’embriogenesi del cristallino, perchè durante la formazione della vescicola ottica, vi è prima un nucleo fetale, poi un nucleo più adulto e in definitiva il cristallino, questo è importante perchè molte patologie perinatali possono affliggere varie strutture: sia il nucleo fetale, che quello adulto, che il cristallino e a seconda del segmento interessato vi possono essere alterazioni del visus specifiche.

Questa classificazione a strati è anche importante nell’esecuzione della chirurgia della cataratta , ove bisogna stare attenti al rispetto dell’anatomia di queste strutture.

Quando si sono fatte le prime ricerche sulla capacità accomodativa dell’occhio, si pensava che fossero le fibre dello Zinn a garantire la messa a fuoco delle immagini, oppure si pensava alla contrazione dei corpi ciliari, ora attraverso studi ecografici dinamici si è capito che tutto dipende dalla elasticità del cristallino. Questo si è capito poichè la zonula e i corpi ciliari tendono a restare immutati durante al corso della vita, mentre il cristallino va incontro a indurimento , con manifestazione di presbiopia, che ha inizio verso i 40/45 anni e si esaurisce verso i 60/65 anni. Solitamente l’invecchiamento è di 3 diottrie.

Quindi se dobbiamo guardare lontano abbiamo un rilassamento totale del cristallino, se invece dobbiamo vedere da vicino il corpo ciliare si detende e il cristallino tende a diventare globoso, aumentando la sua capacità di focalizzazione.

Nelle immagini a lampada a fessura, quando vedrete delle opacizzazioni al centro del cristallino, quelle stanno a significare una cataratta nucleare posteriore iniziale, ed il paziente è gia in una condizione chirurgica.

 

LA CATARATTA

Con il termine cataratta si intende ogni opacità localizzata del cristallino.

Classificazione :

• congenita
• giovanile
• senile
• complicata( da glaucoma, uveite,distacco di retina, retinopatia…)
• tossica(cortisone, naftalina, tallio)
• traumatica
• secondaria
• metabolica

La cataratta secondaria non è una cataratta, ma una opacizzazione della capsula posteriore del cristallino che viene lasciato in sede per alloggiare la lente artificiale durante l’intervento, qualora si formasse questa neo-opacizzazione bisogna ricorrere all’intervento con un apposito laser in grado di rimuovere questa opacizzazione.

Si parla di cataratta complicata quando è associata ad altre patologie oculari, come la miopia.

La cataratta traumatica si ha a seguito di un trauma contusivo o perforante che modifica la struttura del cristallino.

Oggi le cataratte giovanili sono molto più frequenti rispetto al passato, ancora non si conoscono i meccanismi patogenetici, ma si sospetta che un ruolo importante sia dovuto a radiazione, alimentazione, utilizzo di dispositivi digitali, raggi UV…

 

Classificazione Topografica

• polare
• lamellare
• corticale
• equatoriale
• sottocapsulare
• nucleare

Questa classificazione è utile per comprendere la localizzazione della cataratta, ad esmpio una cataratta nucleare è una cataratta che miopizza l’occhio, per cui individui che usavano sempre lenti positive, vi riferiranno di non aver più bisogno degli occhiali per vedere: per cui la componente miopica (negativa) va a compensare la componente ipermetropica (positiva).Oppure alcuni ipermetropi vi diranno che senza occhiali vedono bene da vicino mentre prima avevano bisogno degli occhiali.

La lamellare la abbiamo quando sono afflitte alcune sfoglie di cristallino, che può essere interessato in maniera più o meno profonda.

Ma quella più caratteristica è quella cortico nucleare, prevalentemente posteriore, per cui per poterla osservare è necessario che vi sia una dilatazione e una valutazione molto in profondità del cristallino. In questa cataratta abbiamo una penalizzazione visiva diversa dalla nucleare perchè il paziente vi riferisce che alcuni giorni vede meglio e altri no,che nello studio oculistico vede bene, ma appena esce fuori non vede più nulla , e questo è tipico della cataratta corticale posteriore.

In genere quelle più frequenti sono le nucleari nell’età più avanzata, le cortico nucleari le troviamo negli individui più giovani, spesso dovute a fatti dismetabolici.

La cataratta equatoriale si trova anche nella persona giovane, ma non ha  significato patologico, sono delle alterazioni congenite localizzate in periferia che non influenzano la capacità visiva,  quello che può determinarsi è che individui di 20 / 30 anni con questa opacità invece di avere la cataratta a 80 anni l’avranno a 70 ca.

La cataratta polare anteriore è tipica della prima infanzia , soprattutto negli occhi miopi,  e si può avere  sia anteriormente che posteriormente.

La cataratta corticale posteriore determina una caduta importante del visus poichè è localizzata al centro dell’asse ottico, se invece è decentrata si conserva una modesta capacità visiva.

Nella nucleare spesso si presenta un fuso ambroide oppure di colore biancastro al centro del cristallino, che viene definita anche cataratta Morgangana, ora è molto rara osservarla, e sono più difficili da operare.

La cataratta secondaria appare come un vetro smerigliato, con una migrazione cellulare dalla periferia verso il centro, ma la soluzione è molto rapida grazie al laser che taglia la capsula lungo l’asse visivo. Questo laser è estremamente preciso e immediato, a lunghezza d’onda maggiore è utilizzato nelle cave di granito, o nel tagliare i diamanti.

La causa principale della cataratta è un meccanismo metabolico, veicolato dall’umore acqueo , cui si associano alterazioni sia proteiche che lipidiche, che vede responsabile i fenomeni ossidativi naturali, con la produzione di radicali liberi. Oggi si cerca con terapia antiossidante di limitare questi fenomeni ossidativi, anche tramite l’alimentazione a base di cipolla,aglio, uva etc..

 

Sintomi

• alterazione della quantità e qualità visiva
• riduzione visus
• diplopia monoculare
• aloni colorati attorni a sorgente luminose
• discromatopsia per blu e violetto
• fenomeni di ametropizzazione
• nictalopia( incapacità ad avere una buona visione con luce scadente)

Sesso ci sono delle cataratte totali, in cui non si può osservare la porzione posteriore dell’occhio, e in questo caso si utilizza l’ecografia per valutare il vitreo e la retina

 

EVOLUZIONE

Lenta : cataratta senile e sottocapsulare posteriore ( può usare le lenti per vedere meglio)

Rapida: cataratta senile corticale( corticale posteriore in pz giovani)

Molto Rapida: cataratta traumatica e diabetica

Spesso alla cataratta si associa glaucoma secondario, uveite e sublussazione del cristallino.

Spesso nelle persone anziane, se la cataratta non viene operata subito vi possono essere degli sfaldamenti del cristallino che bloccano il trabecolato sclero corneale, in questo caso ostruendosi la linea di deflusso dell’umore acqueo si forma una glaucoma secondario. Oppure queste proteine adese al vitreo possono essere riconosciute come estranee e vengono attaccate dal sistema immunitario.

La sublussazione del cristallino può essere provocata da eventi traumatici oppure può essere spontanea nelle persone molto anziane.

Nell’uveite si vengono a creare dei detriti cellulari tra le cellule detritiche e il sistema immunitario.

Quando il cristallino si lussa completamente può andare a finire nella parte anteriore dell’occhio , ma è raro

 

Fattori di rischio

• Fumo
• Iperglicemia
• raggi UV
• radiazioni
• Miopia elevata
• Uveite
• Glaucoma

Nei climi più caldi le cataratte sono più frequenti a causa dei raggi UV.

L’unica soluzione è quella chirurgia, la metodica più antica tipica degli egizi e dei guaritori si pensa che fosse la lussazione del cristallino maturo in camera posteriore nei soggetti catarattosi ,tramite un semplice tocco delle dita sull’occhio.

Ci sono delle controindicazioni all’intervento:

• distacco di retina
• neurite ottica
• uveite

 

L’intervento può essere intracapsulare: con asportazione del cristallino in toto, compresa la capsula, oppure extracapsulare dove il cristallino è asportato ma senza capsula.

Una trentina di anni fa si procedeva con la tecnica extracapsulare , si operavano capsule ipermature , e con due cucchiaini si apriva la camera anteriore e si facevano dei lavaggi, spesso il paziente era sottoposto ad anestesia generale e doveva rimanere ricoverato per giorni in ospedale. I risultati non erano ottimali, in quanto rimanevano sempre delle opacizzazioni.

Poi c’e ‘ stata l’introduzione della tecnica intracapsulare, in cui una volta eliminato il cristallino , il paziente doveva indossare delle lenti fachiche. Queste formavano uno scotoma arciforme, per cui l’individuo vedeva ma era penalizzata la visione di profondità e la stereoscopia.

Oggi invece grazie alla tecnica della facoemulsificazione si fa un’intervento ambulatoriale in anestesia topica.

Oggi tramite incisioni di massimo 2 mm si procede all’apertura della camera anteriore , alla disintegrazione del cristallino tramite il facoemulsificatore, che è uno strumento che grazie all’azione di onde ultrasoniche di struttura torsionale permette di disgregare il cristallino, il quale verrà poi aspirato e sostituito con una opportuna lente intraoculare (IOL), spesso non è neanche necessario suturare la cornea data la minima entità del taglio chirurgico.

E’ necessario però mantenere la capsula posteriore come alloggio del cristallino artificiale, altrimenti potrebbe cadere in camera anteriore.

Prima il cristallino era di 6 mm di diametro e formato di metacrilato, una sostanza rigida, con le nuove tecnologie sono stati progettati cristallini morbidi costituiti da sostanze viscoelastiche.

 

Vi possono essere delle anomalie quali la sferoafachia: in un occhio perfettamente normale nei suoi diametri, l’individuo ha una miopia elevatissima, poichè l’indice di refrazione del cristallino è molto elevato .E’ molto rara.

Anche il lenticono può essere presente come complicanza, ma è raro.

Più frequenti sono le anomalie di posizione tipiche della Marfan, dove il cristallino è spostato.