Colloquio

In psichiatria, la principale forma di rilevamento è costituita dal colloquio, tuttavia, tale tecnica porta con sé molti problemi, che vedremo qui di seguito. Confusione terminologica,

Uno stesso termine psichiatrico può essere usato con accezioni diverse nei differenti contesti. Inoltre, i termini psichiatrici sono entrati ormai nel vocabolario quotidiano. Molto spesso uno stesso termine è usato per descrivere il sintomo, la sindrome e la malattia. Livello degli indicatori di malattia: Nella sintomatologia psichiatrica, si confondono e si intersecano elementi originati a diverso livello. Questo perché in ogni espressione di malattia convivono:

1.  I sintomi originati in via diretta dal processo morboso, non mediati da fattori psicologici (es. febbre, dolore).

2.  Le modificazioni individuali conseguenti alla reazione psicologica al malessere, che risentono degli elementi caratterologici o temperamentali.

3.   Elementi connessi al modo in cui l’individuo cerca di comunicare il suo malessere.

Questi tre livelli si ritrovano in ogni condizione di malessere. Mentre, nella semeiotica medica, sono i sintomi di primo livello ad avere il massimo peso, in psichiatria i tre livelli sono poco separabili tra loro. Valore reale e valore simbolico: Un terzo elemento di confusione può derivare dalla mancata distinzione tra valore reale dei sintomi ed il loro presunto valore simbolico. Molti sintomi, infatti, hanno un significato clinico che trascende il loro specifico contenuto (caratteristiche formali). Occorre, cioè, distinguere quello che i sintomi sono da ciò che potrebbero voler dire.

I due piani interpretativi, che devono essere tenuti ben separati, sono:

§  Interpretazione del valore reale (diagnostica): ottica di valutazione clinico diagnostica.

§  Interpretazione del valore simbolico (comprensione): chiave di lettura che mira ad interpretare le dinamiche intrapsichiche di quel paziente in quel momento.

L’interpretazione diagnostica è il primo scopa del terapeuta, nel corso del primo contatto con il paziente. Poi, i due livelli interpretativi devono integrarsi.

ü  I sintomi psichiatrici si manifestano essenzialmente come vissuti e comportamenti: I vissuti sono esperienze intrapsichiche, soggettive, non direttamente accessibili a persona diversa da chi le sperimenta. Gli altri possono conoscere il vissuto di una persona soltanto attraverso l’aspetto comportamentale, ovvero attraverso la descrizione verbale del paziente e per via extraverbale (espressione del volto, mimica, gestualità, etc.). I comportamenti patologici, d’altronde, sono direttamente osservabili solo se in atto al momento del colloquio. Se i comportamenti patologici più significativi sono avvenuti nel passato, essi possono esser conosciuti solamente in quanto riferiti.

Conclusione: lo strumento principale della semeiotica psichiatrica è la parola, o meglio, la capacità di ascoltare le parole del paziente e di indirizzarle, di esplicitarle, di far rievocare, di esplorare attraverso le parole i vissuti e i comportamenti più salienti ai fini della diagnosi. Il momento fondamentale della semeiotica psichiatrica è, dunque, il colloquio, durante il quale si esercita anche l’osservazione. Il colloquio per la rilevazione dei sintomi psichiatrici:

ü  A livello semeiologico, lo scopo del colloquio è quello di rilevare i sintomi presentati dal paziente

Il primo obiettivo del colloquio semeiotico è quello di orientarsi, in senso diagnostico, per grandi categorie (es. disturbi psicotici, disturbi d’ansia, demenza, disturbo affettivo). La capacità di trovare gli elementi salienti per una diagnosi dipende, in gran parte, dal sapere che cosa cercare, per cui è necessario avere una buona preconoscenza dei disturbi psichiatrici. Il procedimento diagnostico risiede in un interscambio continuo tra ipotesi diagnostica (che cosa cercare) e verifica degli elementi che possono supportare o meno l’ipotesi.

Ciò non è sempre facile, perché il paziente può:

§  Non essere consapevole del sintomo.

§  Essere restio a confessare un disturbo di cui si vergogna.

§  Sottovalutare o travisare alcuni sintomi.

§  Essere incapace di verbalizzare alcuni stati d’animo, per il suo livello culturale.

Per ovviare a ciò, occorre mettere il paziente nella migliore disposizione per narrare, seguendolo con interesse, incoraggiandolo e svolgendo il colloquio in un ambiente tranquillo. Una questione importante è la maggiore e minore direttività del colloquio da parte dell’intervistatore. È bene, inizialmente, cercare di far parlare liberamente il paziente, con una domanda iniziale molto aspecifica. Se il paziente parla disinvoltamente, è utile lasciarlo esporre liberamente e cercare precisazioni solo in seguito. Se, invece, il paziente divaga molto, è meglio guidarlo a restare sui punti significativi. Se, infine, il paziente è restio a parlare, molto imbarazzato o addirittura mutacico, allora diventa necessario interrogarlo con domande dirette. Discutibile è anche il fatto se sia opportuno che eventuali accompagnatori partecipino al colloquio. L’esame obiettivo psichiatrico:

Definizione: insieme delle osservazioni che l’esaminatore registra direttamente sullo stato mentale dell’intervistato, ossia sui cuoi modi di funzionamento intellettivo, emotivo, comportamentale, sulle sue capacità e attitudini

L’esame è obiettivo, in quanto si basa solamente sulle osservazioni dirette, desunte dall’intervista. Tuttavia, certe attitudini, sensazioni od emozioni non possono essere del tutto rilevabili in via oggettiva e ci si deve affidare a quanto riferito dal paziente. L’esame psichiatrico è anche formale, in quanto registra non il contenuto del pensiero, ma il modo di funzionare di questo, classicamente diviso nelle varie funzioni: memoria, concentrazione, percezione, affettività, etc.

Ne consegue che l’esame obiettivo psichiatrico è una sorta di metaosservazione che il medico fa sulle modalità del colloquio, mentre il colloquio si svolge. A questo segue, alla fine del colloquio, una sintesi delle osservazioni registrate in sede di colloquio. Durante il colloquio, i singoli parametri da esaminare sono:

Aspetto: impressione generale che l’esaminatore ha dell’aspetto del paziente (modo di vestire, di acconciarsi, caratteristiche inusuali, espressione del viso, tipo di contatto con il medico).

Attività motoria: il paziente sta eccessivamente fermo, oppure si muove in continuazione; presenza di tic, smorfie, tamburellamento delle dita o irrequietezza delle gambe; mimica adeguata al racconto, esagerata o particolarmente povera e inespressiva.

Eloquio: velocità del flusso verbale, volume della voce, tono, qualità della verbalizzazione (notare se è adeguata al livello socio-culturale, se è presente manierismo), vivacità del racconto, aderenza al tema, capacità logica del paziente, incongruenze, eccentricità della parola (neologismi, intoppi, deragliamenti), gestualità che accompagna il parlare.

Atteggiamento verso l’esaminatore: se il paziente collabora volentieri, se è aggressivo e rivendicativo, se è passivo, deferente, arrogante, etc.

Funzioni cognitive superiori: in genere non vengono esplorate sistematicamente nella pratica ambulatoriale, perché il porre direttamente le domande, atte a investigare il loro funzionamento, può urtare la suscettibilità del paziente. Di solito, comunque, il colloquio fa capire se il paziente è lucido, orientato nel tempo e nello spazio, normalmente mnesico. Pertanto, l’esame sistematico delle funzioni superiori deve essere eseguito con molto tatto e solamente quando dal colloquio emergano elementi tali da giustificare un tale approfondimento.

Altre funzioni cognitive: concentrazione, livello di informazione, capacità di risolvere semplici problemi matematici. Sono da indagare (con appositi test) solo nel caso in cui se ne sospetti un deficit. Un’osservazione generale, che invece è bene non trascurare, riguarda il livello culturale, l’interesse, la vivacità intellettiva e la capacità di apprendere.

Ideazione: direzionalità del pensiero, ovvero scopo e intenzione del ragionamento (ripetitività, deragliamento, incoerenza, intrusioni, prolissità, labilità di associazioni, inconsequenzialità); operazioni logiche messe in atto per seguire la direzione prescelta (coerenza, puntualità dei nessi associativi); aspetti formali e quantitativi (ideazione accelerata o rallentata); contenuto del pensiero (preoccupazioni, paure e fobie, idee ipocondriache, di riferimento, di nocumento, di colpa e di rovina) e in che modo vengono vissute la idee (timore, possibilità, certezza).

Percezione: illusioni e allucinazioni. Qualora il paziente non lamenti spontaneamente fenomeni dispercettivi, l’esistenza di questi disturbi va indagata, con domande dirette, solo nel caso in cui si sospetti o un processo psicorganico o uno stato psicotico (paranoia, delirio).

Umore: uno dei paramenti più salienti. Indicazioni sull’umore si possono ottenere da: a) verbalizzazione diretta dello stato d’animo; b) contenuti del pensiero (idee di inadeguatezza, di colpa, di grandezza, preoccupazioni eccessive); c) comportamento generale del paziente (mimica, gesti).

Esame fisico: viene effettuato solo nel caso ve ne sia bisogno.

Anamnesi psichiatrica:

ü  Storia psichiatrica

Per tracciare l’anamnesi psichiatrica, si deve tenere di conto dei seguenti elementi:

Familiarità: esistenza di disturbi psichiatrici tra i familiari. Alcune delle patologie psichiatriche, infatti, hanno un andamento familiare (depressioni maggiori e le forme bipolari, disturbi da ansia acuta e agorafobia). La familiarità viene esplorata chiedendo al paziente se vi sono stati disturbi psichiatrici tra i suoi familiari, cercando di sapere quali erano i sintomi, se e come sono stati curati, come si è risolta la malattia. Spesso, il paziente non è in grado di fornire notizie sicure, per cui le diagnosi su base familiare sono diagnosi di probabilità. Per questo motivo, non possiamo considerare la negatività della familiarità come elemento di esclusione di una data patologia psichiatrica.

Sviluppo psicomotorio: accertare se i primi stadi di sviluppo si sono svolti regolarmente, onde eludere cerebropatie infantili o altri difetti di apprendimento.

Scolarità: livello raggiunto negli studi, eventuali difficoltà scolastiche, rapporti con i compagni, possono evidenziare deficit di apprendimento e/o integrazione. Improvvisi deficit nel rendimento scolastico costituiscono una delle modalità più comuni di esordio della schizofrenia.

Eventi e ambiente dell’infanzia e dell’adolescenza: eventi di perdita o separazione e reazione a tali eventi, clima familiare, attitudini educative dei genitori, rapporti tra i membri della famiglia.

Personalità: di solito, si indaga con la domanda “qual è il suo carattere quando sta bene?”. L’esame dei tratti salienti della personalità può essere un solido sussidio diagnostico (pazienti con disturbi affettivi di tipo endogeno presentano un carattere attivo, estroverso, socievole, amante della compagnia; gli schizofrenici sono di norma, anche prima dell’esordio conclamato della malattia, chiusi, introversi, timidi, sospettosi; gli ossessivi, meticolosi e pignoli). È importante capire se gli elementi costitutivi del disturbo in atto sono avvertiti come una sorta di frattura rispetto alla personalità precedente (abituale modo di vivere e di reagire).

Storia lavorativa e sentimentale/matrimoniale atmosfera familiare, livello economico ed eventuali cambiamenti di questi elementi.

Precedenti psichiatrici: episodi simili a quelli in corso nella storia del paziente e come questi ha reagito. L’inchiesta deve essere condotta puntigliosamente.

Eventi: si deve accertare se esiste una relazione tra esordio della malattia ed eventi esterni dotati di particolare significato. In genere, il chiedere semplicemente se è successo qualcosa che ha turbato il paziente non dà garanzie di un rilevamento corretto, per cui è meglio fare affidamento all’inchiesta routinaria, con l’esplorazione sistematica di cambiamenti nelle aree più significative (lavoro, famiglia, denaro, salute, tempo libero, amicizie, vita sentimentale).

 

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