Malattie Reumatiche: Diagnostica per Immagini

La diagnosi clinica delle malattie reumatiche non è cosa da poco perché parliamo di malattie dove non c’è un test standardizzato per la diagnosi ma la diagnosi è prevalentemente clinica e si basa sull’interpretazione della storia del paziente, su quello che vi racconta, sia sulle problematiche articolari e sia su altri sintomi poiché le malattie reumatiche autoimmuni sono patologie sistemiche che non interessano quindi le sole articolazioni ma possono coinvolgere pressoché tutti gli organi e gli apparati dell’organismo. Ci deve interessare la storia, insieme alla presentazione clinica del paziente quando viene a farsi la visita e una serie di esami di laboratorio. Non è assolutamente come il diabete, dove ci sono una serie di iter diagnostici dove, facendo semplicemente la curva da carico e controllando la glicemia la seconda ora, si può porre tranquillamente la diagnosi di diabete.

Chi si occupa di malattie reumatiche deve essere intanto un bravo clinico e poi un bravo analizzatore dei segni, ad eccezione della malattie reumatologiche in fase avanzata. Cioè quando una patologia reumatica diventa tardiva, dopo 20-30 anni di malattia, si sviluppano delle alterazioni anatomiche delle articolazioni che sono più o meno patognomoniche. Viceversa nella fase precoce tutte le malattie reumatiche si assomigliano e sono accomunate tutte da un sintomo che è il dolore. Il dolore è il sintomo per eccellenza perché, innanzitutto, è un sintomo che hanno sperimentato tutti a carico di diversi apparati e distretti -in particolare articolari- e poi perché sottende diverse patologie, pensiamo non solo alle malattie reumatiche che sono una minoranza delle malattie dolorose ma anche ai tumori e alle neuropatie. Quindi è un sintomo sicuramente poco specifico.

Mentre le alterazioni anatomiche, queste deformità, col tempo assumono un’immagine caratteristica che permette di dire se il paziente ha un’artrite reumatoide, ha un’artrite psiorasica o qualcos’altro. Per esempio l’artrite reumatoide, una delle più diffuse artropatie autoimmuni, è una patologia che ha un decorso come tutte le patologie reumatiche cronico e ingravescente, progredisce verso l’invalidità permanente del paziente se non viene trattata – impedisce al paziente di svolgere la normale attività quotidiana. Un’artrite reumatoide tardiva ha, tra le varie alterazioni, alcune riconoscibili e quasi esclusive della malattia:

–  Deformità a colpo di vento delle articolazioni metacarpofalangee (deviazione ulnare della mano);

–  Deformità angolari delle articolazioni interfalangee prossimali;

–  Anchilosi completa del polso (il polso diventa rigido, immobile, non ha il movimento di flesso-estensione e né di lateralità);

– Noduli reumatoidi.

Un’altra patologia importantissima è la Spondiloidite Anchilosante, il termine Anchilosi significa perdita totale di particolarità. Dove caratteristicamente c’è un’accentuazione, nelle fasi tardive, della cifosi dorsale – con accentuazione compensatoria della lordosi lombare – e anchilosi completa del rachide. Nella spondiloidite anchilosante assistiamo ad un peggioramento del quadro patologico nel corso del  tempo, il soggetto malato perde completamente l’articolarità del rachide; le articolazioni del rachide vengono completamente fuse da dei ponti ossei. Il paziente è completamente immobile, non può girare la testa e per farlo è necessario che si giri completamente. Fare una radiografia a queste articolazioni serve a poco, non ci aspettiamo di trovare nient’altro, basta guardare le mani. Non aggiunge niente, anzi la radiografia nella fase tardiva è meno specifica rispetto a quella che si fa nelle fasi iniziali.

Lo scopo fondamentale della radiografia dovrebbe essere quello di anticipare il decorso della malattia, ovvero il tempo che intercorre tra l’insorgenza del sintomo -del dolore- e una corretta impostazione diagnostica e terapeutica perché le alterazioni precoci sono clinicamente poco evidenti; quando un paziente inizia ad ammalarsi di artrite reumatoide, in molti casi, non ha nessuna alterazione esterna se non il dolore. Lamenta solo dolore e non ha nessuna tumefazione, generalmente si fa una diagnosi aspecifica superficiale di artrosi e si da una generica terapia antiinfiammatoria. Con tempo peggiora con i sintomi ma anche con le deformità, e dopo anni quando ormai l’articolazione è compromessa ormai è troppo tardi innanzitutto per riportare indietro il danno che si è instaurato e poi per placare il suo dolore.

Le Principali metodiche di imaging:

Radiografia convenzionale: Il distretto viene bombardato da raggi X, che sono raggi ionizzanti, in base al grado di assorbimento di ogni tessuto riescono a passare oltre e quindi imprimono una lastra (oggi non si utilizza più la lastra di piombo, ma è tutto digitalizzato) che sta dietro e di conseguenza vediamo le strutture o come radiotrasparenti se vengono trapassate dai raggi o come opache in caso contrario, cioè quando i raggi vengono bloccati.

La radiologia convenzionale è l’esame più utilizzato, perché?

Vantaggi:

a)è un esame economico, costa poco sia al paziente che alle aziende;

b)è di facile esecuzione, in ogni struttura sanitaria è presente;

c)emette una bassa dose di radiazioni, soprattutto con le nuove apparecchiature digitali e anche perché andiamo a radiografare in reumatologia dei distretti che non sono molto radiosensibili, es. radiografia della mano, infatti i tessuti scheletrici e muscolari non sono radiosensibili.

d)alta sensibilità in fase avanzata. La radiografia ha bassa specificità in fase tardiva ma alta sensibilità, a colpo d’occhio vediamo l’alterazione.

Svantaggi:

a)la radio esposizione;

b)l’immagine planare, non da informazioni tridimensionale, se non indiretta perché quasi sempre si esegue la radiografia in due piani perpendicolari tra di loro e quindi in questo modo riusciamo a ricavare delle informazioni tridimensionali;

c)scarsissima sensibilità in fase precoce.

Come si legge una radiografia reumatologica? A colpo d’occhio non si può valutare la radiografia, c’è un codice che noi andiamo ad interpretare e le lettere di questo codice non sono altro che le lesioni semeiotiche, pochissime fondamentalmente, che andremo a cercare nelle radiografie a scopo semeiologico:

in base alla loro presenza, ovvero se ci sono o no, e in base alla topografia di queste lesioni: nel radiogramma dove sono collocate? Quindi unendo questi tasselli riusciamo a fare una diagnosi radiologica e soprattutto una diagnosi differenziale. Perché l’erosione per esempio, che è una delle lesioni semiologiche elementari, è una lesione condivisa da diverse patologie. Es. nell’artrite reumatoide o nell’artrosi erosiva, ma anche nell’artrite psiorasica e nella spondiloidite anchilosante. Che cosa mi dice se è una lesione da artrite reumatoide o psiorasica?

  •  La topografia perché nella prima l’erosione normalmente non coinvolge le interfalangee distali, ad eccezione dei casi avanzatissimi, mentre invece nell’artrite psiorasica e soprattutto nella sua forma periferica e distale sono colpite quasi esclusivamente le articolazioni distali e non le metacarpo-falangee. Quindi la stessa lesione elementare posta in un punto diverso del radiogramma mi da una diagnosi diversa;
  •  le tumefazioni dei tessuti molli, segno aspecifico di artrite = di solito potete vedere un’opacità sfumata a manicotto che sta intorno all’articolazione malata;
  • osteoporosi lux articolari, dove c’è una riduzione dell’opacità dell’osso intorno all’articolazione;
  • riduzione delle interlinee articolari, fino alla loro scomparsa;
  • sclerosi dell’osso sub condrale (più o meno l’opposto dell’osteoporosi lux articolare) cioè c’è un rinforzo dell’opacità dell’osso che sta intorno all’articolazione
  • osteofitosi= fenomeno osteo-produttivo (nuova posizione ossea);
  • erosioni= deficit;
  • geodi = sono delle lacune radiotrasparenti all’interno dell’osso, senza una soluzione di continuità visibile della corticale che spesso rappresentano l’infiltrazione di liquido sinoviale nella struttura spongiosa dell’osso.

– Tomografia computerizzata (TAC): sempre un esame radiologico, si basa sullo stesso principio della radiografia convenzionale ad eccezione che ci permette di “fare a fettine l’organismo”. Si usa pochissimo perché, intanto, non ci da niente di più della radiologia convenzionale, poi costa molto di più ed espone a una quantità molto elevata di raggi ionizzanti; ed è comunque un esame statico, vede se l’osso è anatomicamente distrutto ma non ci dice nulla sui processi infiammatori, cioè quei processi dinamici ed effervescenti che avvengono nell’articolazione infiammata. Il vantaggio è la multidimensionalità, cioè ci permette di  “fare a fettine l’articolazione” e analizzarne ogni componente e infine l’altro vantaggio è che è molto diffusa.

– Risonanza magnetica. Esame tomografico che non si basa su raggi X ma su questo principio fisico della Risonanza Magnetica Nucleare = fondamentalmente consiste nell’immergere un corpo dentro un potente campo magnetico e osservare come gli elettroni attirati da questo campo poi rilasciano energia ritornando nella loro posizione iniziale. Dettagli anatomici impressionanti ci da informazioni sulla presenza di artrite reumatoide, da dati funzionali. Svantaggi: costo elevato, tempo di esecuzione elevato, tempi di attesa lunghi. Vantaggi: non espone a radiazioni ionizzanti, ha elevata definizione anatomica, vede meglio i tessuti precoci ed è molto utile in fase precoce perché coglie non solo le alterazioni elementari ma anche l’aumento della vascolarizzazione in quei determinati distretti, indice infiammatorio importante.

– Ecografia: si basa sull’emissione di ultrasuoni da parte dei trasduttori che vengono spediti nei tessuti e in base alle caratteristiche di ecogenicità dei tessuti ritornano indietro più o meno “indeboliti” e questo indebolimento viene visualizzato come immagine. Era poco utilizzato, tranne che per alcune applicazioni poiché mancavano le sonde a frequenza molto elevata; oggi disponiamo di macchine con onde di frequenza molto maggiore e quindi rientra tra le  metodologia molto utilizzata. è inversamente proporzionale alla capacità di questi ultrasuoni di penetrare nei tessuti. Elevata diffusione, multidisciplinare. Non espone a radiazioni o campi magnetici, per quanto ne sappiamo oggi gli ultrasuoni sono innocui; poi è un esame immediato, abbiamo un controllo diretto sul paziente in esame e possiamo integrarlo con manovre ed altro.

Perché l’ecografia? Nella maggior parte dei pazienti occorrono più di due anni affinché la prima erosione divenga radio-graficamente evidente, si intende con la radiografia convenzionale, per esempio nel caso dell’artrite reumatoide se con la radiografia non vedi l’erosione ossea non diagnostichi la malattia. Al di là delle articolazioni il paziente è sottoposto ad un processo flogistico costante, con deposizione nei tessuti di sostanze amiloidi. JOHN SHARP, padre della radiologia, diceva che il 25% dell’osso deve essere eroso perché si possa vedere con la radiografia. L’eco non è molto buona per diagnosticare l’osso. Le prime alterazioni però coinvolgono i tessuti molli, quelli peri-articolari.

 

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