Incontinenza Urinaria

Che cos’è l’incontinenza urinaria

L’incontinenza urinaria è una involontaria perdita di urine.  Nella fase di riempimento la vescica funge da serbatoio per l’urina che arriva dai reni attraverso gli ureteri. Per l’espletamento di questa funzione è importante che la vescica abbia una buona capacità e una buona compliance e che gli sfinteri uretrali mantengano una elevata pressione uretrale di chiusura: quando la pressione vescicale è inferiore alla pressione uretrale di chiusura il gradiente pressorio vescico-uretrale è negativo, e ciò assicura la continenza.

Prima di classificarla è tuttavia necessario definirla correttamente: l’incontinenza urinaria è la perdita involontaria di urina attraverso l’uretra per insufficienza dei meccanismi di contenzione.

Questa definizione permette di distinguere la vera incontinenza d’urina dalla falsa incontinenza, condizione in cui le perdite urinarie avvengono attraverso meccanismi diversi, come conseguenza di anomalie congenite o come espressione di fistole urogenitali o uro-cutanee.

Quando si verifica un aumento della pressione vescicale, è necessario che si verifichi un corrispondente aumento della pressione uretrale di chiusura per mantenere il gradiente pressorio negativo: se ciò non accade, l’urina si sposta dalla zona con pressione maggiore (vescica) a quella con pressione minore (uretra) e poi, non trovando più ostacoli, all’esterno, determinando quella che viene detta fuga d’urina o incontinenza urinaria.

Vari fattori possono alterare l’equilibrio tra pressione vescicale e pressione uretrale di chiusura, agendo o sull’una o sull’altra.

In base ai meccanismi coinvolti vengono classificati diversi tipi di incontinenza.

Classificazione dell’incontinenza

L’incontinenza viene classificata dall’O.M.S. nelle seguenti forme:

• stress incontinence (incontinenza da sforzo),
• urge incontinence (incontinenza da urgenza),
• reflex incontinence (incontinenza riflessa),
• overflow incontinence (incontinenza da sovradistensione).

A queste forme si aggiungono altri tipi di perdita, che hanno altri significati fisiopatologici:

• incontinenza da risata.
• enuresi.

Falsa incontinenza

Lo sbocco ectopico di un uretere può essere localizzato in varie sedi; quando è localizzato nell’uretra al di sotto dello sfintere o nella vagina l’urina defluisce liberamente all’esterno attraverso l’uretra o la vagina con un flusso più o meno continuo: si ha quindi una ‘falsa incontinenza’ in quanto i meccanismi di contenzione sono efficaci, ma non possono agire perché vengono by-passati.

Lo stesso succede quando in seguito a lesioni infiammatorie o iatrogene si crea una fistola tra la via urinaria (uretere o vescica) e l’apparato genitale (utero o vagina): anche in questo caso si ha un flusso pressoché continuo all’esterno attraverso la vagina.

Incontinenza urinaria da sforzo

L’incontinenza da sforzo è così definita perchè si verifica in seguito al compimento di uno sforzo, che può essere rappresentato dal sollevamento di un peso, un colpo di tosse, uno starnuto, un’attività fisica. E’ particolarmente frequente nella donna, rara nell’uomo.

L’aumento della pressione addominale tenderebbe a causare fuga di urina dall’uretra mediante “spremitura” della vescica. Se ciò non accade è grazie a due tipi di meccanismi:

• uretrali
• extrauretrali.

Meccanismi uretrali nell’incontinenza da sforzo

Nella donna l’uretra è costituita, dall’interno all’esterno, da 3 strati:

• mucoso: la ricca vascolarizzazione e il rivestimento di mucopolisaccaridi che aumenta la tensione superficiale facendo collabire le pareti fanno sì che la mucosa costituisca una sorta di “tappo”, che rende “virtuale” il lume uretrale. Le alterazioni del trofismo della mucosa, dovute a caduta degli ormoni estrogeni (ovariectomia, menopausa) o a terapie, quali la radioterapia, costituiscono fattori causali di incontinenza da sforzo.
• strato muscolare liscio (sfintere liscio dell’uretra): dotato di tono e contrattilità autonoma (involontaria).
• strato muscolare striato (sfintere striato dell’uretra): muscolo volontario, innervato dal nervo pudendo; costituisce la componente attiva più importante del meccanismo della continenza, con il proprio tono di base, che aumenta progressivamente col riempimento vescicale (riflesso di guardia), con la contrazione riflessa agli improvvisi aumenti della pressione addominale, con la contrazione attiva volontaria (quella che si mette in atto quando si interrompe volontariamente la minzione). I danni alla struttura o alla funzione del muscolo striato dell’uretra (malattie neurologiche, lesioni del pudendo, lesioni iatrogene) possono causare incontinenza da sforzo.

Meccanismi extrauretrali nell’incontinenza da sforzo

L’uretra e il collo vescicale sono sostenuti e stabilizzati da strutture muscolo-fasciali: i legamenti pubo uretrali, in direzione antero antero-posteriore, stabilizzano il tratto medio uretrale, impedendo allo stesso di dislocarsi sotto sforzo; i legamenti uretro pelvici, in direzione latero laterale, che collegano l’uretra alle pareti laterali della pelvi con decorso trasversale, insieme alla parete anteriore della vagina, consentono agli aumenti della pressione addominale di trasmettersi all’uretra sostenendola come su un’amaca; il muscolo pubo coccigeo che col proprio tono di base e con la contrazione riflessa e volontaria costituisce una base robusta su cui l’apparato uretrovescicale si stabilizza al momento dello sforzo.

La debolezza dei legamenti e delle fasce e la debolezza del muscolo pubo coccigeo fanno sì che con l’aumento della pressione addominale l’uretra e il collo vescicale si dislochino verso l’esterno, riducendo così la capacità dell’uretra di restare chiusa.

Incontinenza urinaria da sforzo nella donna sopra i 40 anni

Nella donna, in condizioni normali, la parte prossimale dell’uretra è al di sopra del diaframma pelvico e pertanto all’interno della cavità addominale; nella donna di età superiore ai 40 anni, specie se ha avuto gravidanze e parti, è frequente invece il riscontro di un abbassamento dell’uretra e della vescica (uretrocistocele), dovuto ad alterazioni dei meccanismi di sostegno: in tal caso tutta l’uretra è al di fuori della cavità addominale. Lo sforzo determina la contrazione dei muscoli della parete addominale e del diaframma e di conseguenza un aumento della pressione addominale.

Questo aumento pressorio si trasferisce alla vescica, per cui il gradiente pressorio vescico-uretrale tende improvvisamente a diventare positivo. In condizioni di normalità ci sono dei fattori in grado di controbilanciare l’aumento di pressione vescicale. Il primo è rappresentato dalla stessa pressione addominale, che si trasmette non solo alla vescica, ma anche all’uretra intra-addominale; pertanto lo sforzo determina un aumento sia della pressione vescicale che della pressione uretrale di chiusura. Un altro meccanismo è rappresentato dalla contrazione volontaria dello sfintere striato. L’intervento di questi meccanismi assicura che in caso di aumento della pressione addominale il gradiente pressorio vescico-uretrale resti negativo.

In condizioni di alterata statica pelvica, l’uretro-cistocele comporta che la porzione prossimale dell’uretra si trovi al di fuori del ‘territorio manometrico addominale, che pertanto la pressione addominale si trasmetta alla vescica, ma non all’uretra; oltre a ciò, i muscoli del pavimento pelvico spesso presentano anche delle alterazioni funzionali, per cui il meccanismo sfinterico striato, che è in stretta connessione anatomica e funzionale con i muscoli elevatori dell’ano, è anche meno efficace: in queste condizioni, quindi, uno sforzo, attraverso un aumento della pressione addominale, causa un aumento della pressione vescicale non controbilanciato né dalla trasmissione della pressione addominale all’uretra, né da un’efficace contrazione dello sfintere striato, e pertanto può provocare una fuga d’urina.

Incontinenza urinaria da sforzo nella donna in età post -menopausale

Un meccanismo diverso può essere responsabile di incontinenza urinaria da sforzo nella donna in età post-menopausale. A questa età il calo degli ormoni sessuali di solito determina delle alterazioni distrofiche che possono interessare non solo gli organi genitali, ma anche l’uretra, rendendola piuttosto sclerotica, rivestita da una mucosa atrofica. La rigidità uretrale in pratica impedisce la perfetta chiusura uretrale, per cui aumenti della pressione endo-vescicale possono causare perdite di urina. Nel maschio non si verifica incontinenza da sforzo in quanto i meccanismi sfinterici sono molto più efficaci che nella donna; un’incontinenza da sforzo può comunque essere la conseguenza di una lesione iatrogena dello sfintere striato dopo asportazione della prostata per iperplasia o per cancro.

Incontinenza urinaria da urgenza

L’incontinenza da urgenza viene così definita perché è caratterizzata alla sensazione di urgenza minzionale che immediatamente precede la perdita di urina. La fuga di urina è determinata dall’improvviso aumento della pressione vescicale causato da una contrazione detrusoriale non inibita. Il soggetto avverte la contrazione detrusoriale come urgente bisogno di urinare che non riesce a sopprimere; se è nelle condizioni di farlo, va ad urinare, altrimenti cerca di evitare la perdita di urina che sente imminente contraendo lo sfintere striato; se la pressione vescicale raggiunge elevati valori, o se la contrazione involontaria del detrusore dura a lungo, la contrazione dello sfintere risulta insufficiente e si verifica la fuga di urina. In questi soggetti di solito la pressione uretrale di chiusura è elevata proprio per il tono costantemente alto mantenuto dallo sfintere.

All’incontinenza da urgenza sono caratteristicamente associati i sintomi dell’urgenza minzionale e della pollachiuria, spesso anche notturna; tuttavia, anche se in una bassa percentuale di casi, tali sintomi possono essere molto sfumati o mancare. Le contrazioni detrusoriali non inibite sono spesso idiopatiche, altre volte invece sono la manifestazione di affezioni vescicali (come calcoli, neoformazioni, flogosi) o di ostruzione cervico-uretrale. Non è da sottovalutare il fatto che alcune volte i sintomi urinari costituiscono la prima manifestazione di lesioni neurologiche non ancora evidenti. C’è da ricordare che in una donna può essere presente anche un debolezza dello sfintere, in questo caso si parla di incontinenza mista.

Incontinenza urinaria riflessa

L’incontinenza riflessa è quella che si verifica in soggetti con lesioni neurologiche ed è dovuta all’iperreflessia del detrusore.

Iscuria paradossa detta anche incontinenza urinaria da sovra-distensione o da rigurgito

L’incontinenza da sovra-distensione, detta anche incontinenza da rigurgito, oppure iscuria paradossa, è quella che si verifica, paradossalmente, in soggetti con ritenzione cronica di urina. Questi pazienti hanno la vescica costantemente piena; quando viene raggiunta la massima distensione vescicale, bastano piccoli aumenti della pressione vescicale a fare in modo che il gradiente pressorio vescico-uretrale diventi positivo e a provocare così la perdita di urina.

L’aumento della pressione vescicale può essere determinato dall’arrivo di nuova urina, dall’aumento della pressione addominale o anche da piccole contrazioni non inibite che possono verificarsi in soggetti con ostruzione cervico-uretrale. Una forma di incontinenza da sovra-distensione particolarmente invalidante è quella che si osserva in pazienti con danno dell’innervazione periferica della vescica e sfintere denervato; in questi casi infatti la ritenzione urinaria è causata dall’areflessia del detrusore, mentre le resistenze uretrali sono basse, per cui bastano piccoli aumenti di pressione a rendere il gradiente pressorio vescico-uretrale positivo e di conseguenza la perdita di urina è quasi continua. Oltre a queste descritte, ci sono altre condizioni caratterizzate dalla perdita di urina, anche se non possono essere definite di vera incontinenza.

Incontinenza da risata

La ‘giggle incontinence’, o incontinenza da risata, che può verificarsi nelle adolescenti, sembra in realtà verificarsi col meccanismo di un normale riflesso minzionale che sfugge al controllo inibitore superiore. Di solito è sporadica e transitoria.

Enuresi

L’enuresi, o perdita involontaria di urina che si verifica durante il sonno, interessa per lo più bambini di età superiore a 3 anni, età in cui viene raggiunto il controllo della minzione, ma può essere riscontrata anche in adulti. Viene detta enuresi primaria se il bambino continua a ‘bagnarsi’ dopo i 3 anni senza aver mai acquisito il controllo della minzione, enuresi secondaria se invece le perdite notturne di urina compaiono dopo che il bambino aveva imparato a controllare la minzione. Non è stato messo in evidenza nessun fatto patologico nei soggetti enuretici; l’unico aspetto che contraddistingue una buona percentuale di essi è il sonno pesante. Le perdite sembrano verificarsi col meccanismo di un normale riflesso minzionale che sfugge al controllo inibitore dei centri superiori.