Sintomi funzionali dell’ipertensione intracranica
La cefalea
CEFALEA: è una cefalea gravativa, che insorge lentamente e continua sempre. È diffusa a tutto l’encefalo. Le strutture che percepiscono dolore nell’encefalo sono: cute, sottocute, osso (pochissimo) e la dura madre (che ha le terminazioni nervose, mentre le altre due sono membrane). Nel parenchima le altre strutture che percepiscono il dolore sono le terminazioni nervose intorno ai vasi
Il vomito
VOMITO: è dovuto alla stimolazione del centro del vomito a livello del IV ventricolo. È un vomito con un getto notevole, indipendente dai pasti e non è preceduto da nausea.
Le manifestazioni convulsive
MANIFESTAZIONI CONVULSIVE: in realtà non sono un segno diretto dell’ipertensione endocranica, ma del tipo di patologia che ne è alla base.
Le vertigini
VERTIGINI: l’endolinfa e la perilinfa sono come il liquor. Si verifica un aumento della quantità di endolinfa e perilinfa. Ci potrebbe anche essere un tumore localizzato in fossa posteriore.
Le turbe visive
TURBE VISIVE: si manifestano solo se è compromessa almeno una delle due vie visive (per cui si avranno le emianopsie, le quadratopsie). Una persona con sindrome da ipertensione endocranica ha un segno oftalmologico detto papilla da stasi, ma vede bene. Il paziente non vede bene solo se è una conseguenza diretta della localizzazione del tumore.
I disturbi psichici
DISTURBI PSICHICI: comprendono confusione mentale.
Segni obbiettivi dell’ipertensione intracranica
- Focali: sono legati alla localizzazione della patologia e del processo espansivo.
- Generali: sono segni oftalmologici.
Si osserva la papilla ottica, che è un punto della retina in cui tutti i neuroni, le cellule gangliari, della retina convergono per uscire dalla retina e formare il nervo ottico. La pupilla al contrario è un foro, mentre la macula è il punto della retina di maggiore visione. Per osservare la papilla ottica bisogna usare l’oftalmoscopio, attraverso cui si guarda il fondo dell’occhio, la retina. La papilla ottica ha un aspetto rotondeggiante e ben definito, con dei vasi che entrano (arterie) e che escono (vene).
La sindrome da ipertensione endocranica causa papilledema, o papilla da stasi, in cui la papilla sembra scoppiata, a tappo di champagne. Le arterie non si vedono quasi più mentre le vene sono gonfie. Bisogna ricordare che il nervo ottico non è proprio un nervo cranico ma un’espansione del cervello perché è l’unico nervo cranico circondato da meningi. Quindi intorno al nervo ottico c’è liquor. Un aumento della pressione intracranica causa un ostacolo alla circolazione liquorale generale, e quindi un ostacolo allo scarico del liquor attraverso il nervo ottico. Il liquor perciò ristagna e spinge la papilla, prima escavata, in alto. I margini si perdono, così come i vasi. Questo è il motivo per cui l’occhio è lo specchio del cervello. La papilla da stasi è sempre bilaterale, tranne che per una sindrome (Foster-Kennedy) in cui una papilla è atrofica mentre l’altra è edematosa. La sindrome da ipertensione endocranica è però caratterizzata dal fatto che il malato ha il segno oftalmologico della papilla da stasi, ma ci vede ancora bene.
Cosa vuol dire se un paziente vede male?
Se un paziente vede male, è molto probabile che abbia una neurite ottica, cioè un’infiammazione del nervo ottico. Un paziente con neurite ottica ha una papilla non da stasi, ma con un disturbo del visus. Inoltre è monolaterale. Al contrario un paziente con un processo espansivo endocranico, avrà papilla da stasi bilaterale, senza alterazioni del visus. L’evoluzione di una papilla da stasi o di una neurite ottica non curate porta all’atrofia ottica. All’inizio il paziente vede bene, ma purtroppo a lungo andare, se non viene curata, l’ipertensione endocranica porta ad un quadro di atrofia ottica: la papilla ottica, dopo essere “esplosa”, si raggrinza e va in atrofia. Andando in atrofia la papilla ottica, va in atrofia il nervo ottico e il paziente non vede più.
La neurite ottica
La neurite ottica è un segno della Sclerosi Multipla.
La sindrome da ipertensione endocranica a lungo andare dà delle complicanze gravissime, cioè gli impegni temporali e tonsillari. L’impegno temporale consiste in una parte del lobo temporale che si impegna. In medicina “impegnare” significa mettere dentro; ad esempio, impegnare un forame significa mettere in un forame.
I tre fori presenti nell’encefalo
All’interno dell’encefalo possiamo individuare tre fori: il foro sotto la falce, il foro del tentorio e il forame occipitale.
Se ci fosse una massa in un emisfero cerebrale, il cervello si gonfierebbe. Poiché il cervello è chiuso nella scatola cranica, allora si espande in basso e medialmente. Ci sono tre possibilità di espansione. La pressione infatti può determinare l’incuneamento della faccia interna del lobo frontale sotto la falce. Si parla quindi di impegno sotto la falce, che però non è sintomatico, se non quando compromette le arterie pericallose circostanti.
Il processo espansivo sovratentoriale
In caso di un processo espansivo sovratentoriale, un’altra possibilità è che la massa spinga verso il basso il lobo temporale nel foro del tentorio. L’uncus (parte terminale della 5° circonvoluzione temporale) è la porzione del lobo temporale che si impegna nel forame del tentorio, comprimendo il mesencefalo. Si parla in questo caso di ernia temporale o uncale.
Il processo espansivo sottotentoriale
In caso di un processo espansivo sottotentoriale, si possono verificare due possibilità. La massa può spingere verso l’alto determinando un’ernia transtentoriale ascendente, che è molto rara. La situazione più probabile è che la massa spinga verso il basso una parte degli emisferi cerebellari, le tonsille cerebellari del lobo flocculo-nodulo. La massa spingendo fa impegnare la tonsilla omolaterale al tumore nel forame occipitale, comprimendo il bulbo.
Queste ultime due situazioni sono molto importanti, ma un’ernia tonsillare (o della fossa posteriore) è molto più grave di quella temporale, in quanto causa la compressione dei centri del respiro e della frequenza cardiaca. Le morti cerebrali sono infatti tutte causate da arresto respiratorio, e non cardiocircolatorio (che non consentirebbe l’espianto).
Nel caso dell’ernia temporale, l’uncus comprimendo il mesencefalo causa la compressione del nucleo del terzo nervo cranico. Il terzo nervo cranico ha una componente vegetativa e una motoria-somatica. La prima componente che soffre della compressione è quella vegetativa. Quindi la compromissione della componente vegetativa del terzo paio di nervi cranici provoca midriasi nell’occhio omolaterale. Un segno di allarme massimo è la midriasi dell’occhio omolaterale alla lesione. Inoltre l’occhio non reagisce più o reagisce scarsamente alla luce. Una situazione più avanzata può essere lo strabismo. La compromissione della componente somatomotoria causa l’emiplegia o paresi dell’occhio contro laterale. Si avrà quindi midriasi in un occhio e paresi in quello controlaterale. La paresi è controlaterale per la compressione del fascio corticospinale del peduncolo cerebrale, che non ha ancora incrociato alle piramidi bulbari. Questa è la sindrome alterna di Weber.
Misurazione della Pressione Intracranica
Ci sono diversi modi per misurare la pressione intracranica. La pressione endocranica si può misurare inserendo delle sonde, che definiscono la pressione presente nei ventricoli cerebrali o nel parenchima cerebrale. Questo è un metodo molto invasivo. 
Un metodo alternativo consiste nel poggiare delle sonde nello spazio subaracnoideo o nello spazio subepidurale, che misurano indirettamente la pressione dell’encefalo.
La misurazione intracranica varia a seconda della posizione in cui siamo
Se si misura la pressione intracranica distesi, seduti e in piedi, essa varia: aumenta quando la persona è sdraiata perché il sensore deve essere a livello del cuore; man mano che il paziente si solleva la pressione intracranica diminuisce. La pressione intracranica aumenta solo se il paziente seduto comincia a fare un torchio addominale o a tossire. La ripercussione della tosse o del torchio addominale sulla pressione intracranica è dovuta all’aumento della pressione intratoracica e intraddominale. A livello della colonna vertebrale c’è il canale vertebrale, all’interno del quale ci sono meningi, spazio sub aracnoideo, liquor e midollo. Nello spazio epidurale ci sono le vene epidurali. Un aumento di pressione a livello toracico o a livello addominale porta alla difficoltà di scarico delle vene epidurali dal midollo. Quindi il liquor presente intorno al midollo viene spinto verso l’alto e aumenta la pressione intracranica.
Ogni misurazione della pressione intracranica ha un trend di 8 ore perché la pressione può subire degli aumenti e delle diminuzioni che possono essere momentanee o durature. Per questo motivo la pressione intracranica viene misurata come trend nelle 8 ore, 12 ore, 24 ore. Si crea un grafico molto semplice in cui il tempo è sull’asse delle ascisse e la pressione intracranica sull’asse delle ordinate. Si osservano delle oscillazioni.
Misurazione intracranica della pressione istante per istante
Oltre a ciò si può fare una misurazione della pressione momentanea, istante per istante. Il segnale della pressione periferica è il polso periferico. Analogamente si osserva nella pressione intracranica. Se noi misurassimo un istante in corrispondenza di ogni gittata cardiaca, il segnale della pressione intracranica è un’onda. La differenza tra un polso periferico e la pressione intracranica è che mentre il polso periferico ha una sola incisura, il polso cerebrale ha più di un’incisura (ha un’onda P, formata da un’onda P1, P2,…).
