Anestesia Generale

Cos’è l’anestesia generale

L’anestesia generale consiste in un’assenza temporanea reversibile della coscienza.

Va ben distinta dall’arresto cardiocircolatorio, che è un’assenza totale e irreversibile dello stato di coscienza, e dal coma, che viene definito come un’alterazione dello stato di coscienza.

Esistono diversi tipi di anestesia:

• generale,
• locoregionale,
• locale.

Questa lezione sarà sull’anestesia generale.

L’anestesia generale comprende 4 fasi:

I° fase dell’anestesia generale: Visita preoperatoria

Consiste nella visita del paziente prima dell’intervento chirurgico e della compilazione della cartella anestesiologica (diversa dalla cartella clinica del paziente, con un consenso informato ben preciso differente da quello della cartella clinica, senza di esso non si può operare il paziente, tranne in caso dell’urgenza).

Durante la visita vanno evidenziati alcuni aspetti, come:

• le condizioni di salute generale (dal punto di vista emodinamico, respiratorio, eventuali danni d’organo, ecc.);
• il rischio anestesiologico (secondo la classificazione ASA );
• il consenso informato;
• la valutazione pre-intubazione che consiste nell’esame attento del cavo orale e delle vie aeree superiori.

Eventuali corpi mobili, come dentiere o denti allentati vanno segnalati in cartella e rimossi..

Va inoltre determinata la classificazione Mallampati che si esegue chiedendo al paziente, in posizione seduta, di aprire la bocca e tirare fuori la lingua per visualizzare il cavo orale.

Le 4 classi della classificazione Mallampati

• Classe I: si visualizzano i pilastri tonsillari, ugola e palato molle.
• Classe II: si vedono palato molle e ugola.
• Classe III: solo parte dell’ugola.
• Classe IV: lingua e palato duro.

Queste ultime classi rappresentano degli indici di intubazione difficile.

Tecniche di intubazione

Le tecniche di intubazione si dividono in:

• Intubazione diretta, che utilizza il laringoscopio classico;
• Intubazione indiretta, che utilizza il video laringoscopio, glidescope, dotato di telecamera, usato nei casi intubazioni difficili.

Come si effettua l’intubazione?

1. Posizionare la testa del paziente in modo da avere un allineamento degli assi ORALE-FARINGEO – LARINGEO
2. Inserire il laringoscopio a livello del solco epiglottideo, in modo tale da spostare l’epiglottide e vedere le corde vocali.
3. Mantenendo la visualizzazione delle corde vocali, si inserisce il tubo endotracheale.

II° fase dell’anestesia generale: Pre-medicazione

Si mette in atto nella saletta pre-operatoria.

Consiste nella somministrazione di farmaci utili a pre-medicare il paziente prima dell’intervento chirurgico, quali?

• Benzodiazepine per l’effetto ansiolitico e amnesico. Nello specifico la benzodiazepina che si utilizza maggiormente è il midazolam, è un agonista parziale del GABA con una breve emivita, che permette di lasciare vigile il paziente senza però che ricordi nulla dell’intervento. Il dosaggio del midazolam va da 1mg a 3-4 mg (oltre i 4mg si determina l’apnea, effetto che si ricerca nella face successiva dell’anestesia, cioè nell’induzione). Il dosaggio preciso dipende molto dal paziente, se infatti fa uso di benzodiazepine o di alcol sarà meno sensibile rispetto al paziente che non ne fa uso.
  • Quello che può succedere usando il midazolam è che il paziente vada incontro a bradicardia, per questo motivo si somministra di solito 1mg di midazolam + 0,5mg di atropina.

• Oppiacei, es. il fentanil e.v.  o 1 bolo da 50gamma* o in infusione continua. La somministrazione per infusione continua del fentanil in realtà non viene usata spesso, se non per gli interventi lunghi, perché ha una lunga coda di emivita. Al contrario, il remifentanil, un altro oppiaceo, si utilizza solo in infusione continua con le pompe TIVA o TCI alla dose di 0.03 gamma* pro kg / min, per interventi più brevi, perché ha un’emivita con una coda più breve.
  • *1gamma=1mcg

• Antibiotico per la profilassi degli interventi chirurgici in genere si usa cefazolina 2g (che copre le infezioni da S. Aureus associate al taglio chirurgico), salvo complicazioni. L’antibiotico-profilassi si fa prima dell’intervento e non durante perché durante la procedura chirurgica potrebbero essere usati dei device che ostacolano la distribuzione dell’antibiotico e quindi la sua efficacia.
• Per gli interventi chirurgici urologici si preferisce usare la levofloxacina.
• Per interventi ad addome aperto (a rischio di infezioni da Gram -) si aggiunge alla cefazolina il meropenem e la vancomicina.

III° fase dell’anestesia generale: Induzione

È  la fase durante la quale viene indotto il sonno e viene eseguita l’intubazione oro-tracheale. Per prima cosa si effettua la pre-ossigenazione, con una FiO₂ intorno 80-100%, per 5-15 minuti da realizzare con una maschera “va e vieni”.

Queste linee guida probabilmente verranno modificate. Una tesi in corso sta valutando infatti se è meglio pre-ossigenare in mask o preossigenare con un presidio ad alti flussi, chiamato optiflow, che permette: un wash out della CO₂ maggiore, un’umidificazione dei muchi, una migliore ossigenazione per via dell’effetto picco che corrisponde a 5cl d’acqua.

Nel frattempo si determina l’induzione perché ci sono più obiettivi da raggiungere:

• Ipnosi.
• Mio-risoluzione.
• Analgesia.
• Amnesia anterograda.

Il primo obiettivo è l’ipnosi, cioè l’abolizione dello stato di coscienza. È fondamentale il suo mantenimento durante tutto l’intervento perché in caso contrario se l’anestesia non dovesse funzionare bene, il paziente può andare incontro al risveglio operatorio (o AWARENESS), una situazione critica che può causare problemi psichiatrici al paziente.

Il primo farmaco utilizzato per determinare l’ipnosi è il propofol alla dose di 2-4 mg pro kg. Agisce con effetto GABA-mimetico anche se non si sa bene come.

Gli effetti collaterali sono la vasodilatazione e quindi l’ipotensione. Considerati tali effetti bisogna fare attenzione ai paziente con scompenso cardiaco, perché l’ipotensione può determinare ipo-perfusione coronarica. Nei paziente con serie patologie cardiovascolari posso usare come induttore il midazolam (8-9 mg), che ha una coda più lunga ma non dà ipotensione.

La ketamina

La ketamina si utilizza, anche se meno frequentemente rispetto al passato, in paziente con scompensi cardiaci importanti, perché non determina arresto respiratorio, permettendo di raggiungere obiettivi che non si potrebbero ottenere con il propofol.

Il tiopentale

Il tiopentale sodico è un farmaco che abolisce completamente l’azione dei recettori GABA, si può usare sia per l’induzione che per il mantenimento nei paziente poli-traumatizzati neurochirurgici, perché in questi paziente devo abbassare molto la soglia elettroencefalografica, al fine di consumare meno ossigeno possibile.

Una volta indotta l’ipnosi il paziente comincerà a non respirare bene, sarà quindi necessario assisterlo con la maschera va e vieni. Quando l’anestesista si rende conto che sta ventilando bene il paziente si passa alla somministrazione del curaro, al fine di determinare la mio-risoluzione.

La mio-risoluzione

La mio-risoluzione serve per 2 motivi:

• Nel caso di interventi addominali in cui è necessaria la lassità dei tessuti muscolari;
• Per gli altri interventi (es. interventi per l’inserimento di protesi del ginocchio) per permettere di intubare il paziente. Se non si curarizza il paziente è difficile intubarlo perché è rigido e contrasta l’intubazione con il riflesso della tosse.

I curari sono dei miorilassanti non depolarizzanti (mentre tra i miorilassanti depolarizzanti rientra la succinilcolina, i più utilizzati sono:

• Cisatracurio, ha un’emivita più lunga, perciò si usa se per l’intervento è necessaria una curarizzazione maggiore. Dosaggio 0,2-0,4 mg pro kg
• Rocuronio,ha un’emivita più breve, ma può dare una curarizzazione residua post-operatoria, perciò si usa solo nell’induzione. Dosaggio 0,6-1,2 mg pro kg. è l’unico curaro ad avere un antidoto, il Sugammadex.

La scelta tra questi due farmaci dipende:

• Dalla disponibilità
• Dal tipo di curarizzazione ricercata per lo specifico intervento

Detto ciò si intuba il paziente e lo si assiste con il ventilatore meccanico, con un volume che ha come limite i 6 ml pro kg al minuto, con una frequenza di 12-18.

Un altro obiettivo dell’induzione è l’analgesia. La si può effettuare con l’utilizzo di oppioidi come il Fentanil e il Remifentanil.

IV° fase dell’anestesia generale: Mantenimento del’anestesia

Per il mantenimento dell’anestesia si posso usare 2 tipi di approcci:

• Anestesia inalatoria, che usa farmaci come  gli alogenati (es. sevoflurano, isoflurano, desfurano) associati a ventilatori che permettono di somministrare tali farmaci in base a diversi parametri (peso,altezza,età) insieme all’aria-ossigeno. La dose degli alogenati dipende dalla MAC (concentrazione minima alveolare) di ciascuno di essi. Il sevoflurano ha una MAC di 2.L’effetto avverso più importante è l’ipotensione. L’aspetto positivo dell’anestesia inalatoria è la rapida risoluzione, una volta cessata la somministrazione l’effetto termina rapidamente.
• Anestesia endovenosa

L’anestesia perfetta è quella combinata, basata sull’uso di anestetici endovenosi per l’induzione e anestetici inalatori per il mantenimento.

V° fase dell’anestesia generale: Fase del risveglio

Una volta finito l’intervento chirurgico si chiudono i gas, che erano probabilmente l’unico presidio per il mantenimento dell’anestesia (oppure, se all’induzione avevamo usato il remifentanil c’è il suo effetto coda più l’anestetico inalatorio) e si aspetta. Il paziente che si sveglia o aprirà gli occhi o andrà in contrasto con il ventilatore.  Si passa quindi il paziente in PSV (ventilazione in pressione di supporto) o in manuale. Quando le curve del ventilatore mostrano che il paziente è eupnoico e respira bene si estuba il paziente. Di seguito si effettua l’ossigenazione post-estubazione, che serve ad evitare eventuali atelectasie polmonari.

L’ultimo obiettivo è garantire l’analgesia post-operatoria che si può ottenere farmacologicamente o con dei blocchi antalgici o con delle pompe ad infusione continua.