Esame Obiettivo Neurologico

 

Nel fare una valutazione obbiettiva neurologica, bisogna valutare:

1. Coscienza: osservare se il paziente riesce a relazionarsi con l’ambiente esterno;
2. Parola: come il paziente si esprime e come riesce a capire le parole altrui;
3. Sistema di moto: come il paziente riesce a muovere qualche parte del corpo spontaneamente, dietro comando oppure in seguito ad uno stimolo doloroso;
4. Sensibilità: profonda, epicritica, dolorifica;
5. Riflessi: cutanei, superficiali, profondi. Valutare se ci sono riflessi patologici o primordiali
6. Stazione eretta e marcia;
7. Nervi cranici: osservare se funzionano.

COSCIENZA

La vigilanza si osserva per esempio se avviciniamo la mano all’ occhio del paziente, che normalmente lo chiude. Oppure si può osservare se chiamando il paziente, egli si volta verso di noi. Inoltre si osserva se il paziente ha gli occhi aperti e osserva tutto ciò che si trova intorno.

L’ orientamento si può valutare chiedendo al paziente se sa dove si trova, se sa che giorno è, se sa come si chiama. Quindi si vede se il paziente si orienta personalmente, temporalmente e spazialmente. Quando il paziente non riesce a rispondere a queste domande si scrive sulla cartella clinica “disorientato nel tempo e nello spazio”.

Infine si valuta anche la cooperazione facendo fare al paziente dei piccoli esercizi come far sillabare la parola “mondo” al contrario, oppure delle piccole operazioni matematiche o ancora facendo prendere al paziente un oggetto.

PAROLA

Si valuta innanzitutto il volume del suono.

Una persona può essere afona, disfonica oppure può parlare normalmente.

Si dice:

• disfonica una persona che inizia a parlare piano e poi man mano si abbassa il tono della voce.
• Afona è invece una persona che non riesce a parlare. L’afonia è un problema relativo a come si muovono le corde vocali. Quindi ci si potrà indirizzare su un difetto periferico, del nervo cranico che innerva le corde vocali.
• Se invece il paziente ha difficoltà nell’ articolazione della parola si parla di disartria o anartria, che originano dal distretto vertebro-basilare.
• Se il paziente non riesce ad articolare bene il discorso e pronuncia parole che non hanno alcun nesso con l’oggetto che si chiede di descrivere, si parla di disfasia o afasia. In questo caso il problema è a livello di aree specifiche del SNC, l’area di Broca e Wernicke.

SISTEMA MOTORIO

Ipotrofia muscolare

Si inizia a valutare la consistenza e il trofismo delle masse muscolari. Se sono masse muscolari estremamente mollicce al tatto si parla di muscoli di dimensioni ridotte. Generalmente si valutano le dimensioni della massa muscolare della coscia al terzo superiore, medio e inferiore, al polpaccio. Quando si ha una riduzione di consistenza assieme alla riduzione delle dimensioni della massa muscolare si parla di ipotrofia. Nella situazione contraria c’è l’ipertrofia. L’ipertrofia e l’ipotrofia sono patologie legate essenzialmente al SNC.

Ipotonia muscolare

Per quanto riguarda il tono muscolare, l’ipotonia è legata ad una patologia del SNP mentre l’ipertonia è legata ad una patologia del SNC. L’ipertonia può essere spastica. L’ipertono è distribuito in modo ineguale a seconda dei muscoli estensori, flessori dell’arto superiore, dell’arto inferiore. Classicamente nell’ipertrofia di tipo spastico vi è una esagerazione dei riflessi di stiramento tonico. L’ipertrofia spastica è per lo più delle sindromi piramidali, che sono sindromi del SNC.

Ipertonia e Ipertrofia plastica

L’ipertonia plastica invece è un’ipertonia che si distribuisce uniformemente sia nei muscoli agonisti che nei muscoli antagonisti (per esempio, nell’arto superiore sia nei muscoli agonisti che nei muscoli antagonisti). In questo caso si avrà una resistenza costante sia nel movimento di estensione che nel movimento di flessione. Si potrà così osservare il classico movimento della troclea.

Anche l’ipertrofia plastica fa parte delle sindromi extrapiramidali.

Parotonia

La paratonia è un’altra forma di patologia che si osserva nelle sindromi del lobo frontale. Il paziente diventa incapace di muoversi. Assume delle posizioni sempre fisse. Bisogna fare diagnosi differenziale con le sindromi extrapiramidali.

Test neurologico per la forza

Per quanto riguarda la forza, i neurologi seguono la seguente scala di valori:

0	Paralisi completa
1	Contrazioni muscolari visibili
2	Movimento possibile, non contro gravità
3	Movimento possibile, non contro resistenza
4	Movimento vinto dalla resistenza
5	Movimento normale

I neurochirurghi valutano se la paresi è di grado lieve, medio o grave.

Oltre che dal punto di vista quantitativo, la forza può essere considerata in maniera concettuale con i termini:

• Paresi: diminuzione della forza;
• Plegia: assenza di movimento.

Invece, in base all’aspetto topografico si distinguono:

• Emiplegia: un lato;
• Paraplegia: arti inferiori;
• Tetraplegia: 4 arti;
• Monoplegia: un arto.

Prova Mingazzini

Per la valutazione della forza si può eseguire la manovra di Mingazzini: il paziente è steso e rilassato sul lettino; si chiede al paziente di alzare gli arti superiori con i palmi delle mani verso l’alto e a dita aperte, e di stare con gli occhi chiusi. Si osserva cosa accade quando il paziente ha gli occhi chiusi. Generalmente in un Mingazzini positivo la mano tende ad intraruotare e a calare, a cadere. La manovra di Mingazzini si avvale sia del senso di propriocezione dell’arto che della forza dell’arto. Quindi un Mingazzini positivo può essere dovuto ad un’alterazione della propriocezione come della forza dell’arto. La forza normalmente viene valutata facendo braccio di ferro col paziente, oppure gli si dice di alzare contro forza la gamba o di spingere qualcosa con la mano. In questo caso si valuta unicamente la forza, mentre quando si fa compiere la manovra di Mingazzini si valuta non solo la forza ma anche la propriocezione.

Le prove di coordinazione cerebellare e propriocettiva, sono i movimenti di prono supinazione delle mani ad occhi aperti e ad occhi chiusi. In una patologia cerebellare quando si fa compiere la prono supinazione delle mani si osserva il segno patologico sia quando il paziente ha gli occhi aperti, sia quando li tiene chiusi. La patologia cerebellare si manifesta sia ad occhi aperti che ad occhi chiusi. Il sistema vestibolare invece può essere indagato quando il paziente ha gli occhi chiusi. Oltre alla prono supinazione ci sono altre prove come quella indice-naso, calcagno-ginocchio.

Movimenti anormali

I movimenti anormali comprendono le fascicolazioni (che possono essere anche di singole cellule muscolari) e le miochimie, le mioclonie (che interessano più distretti muscolari). Altri movimenti anormali sono la corea, l’atetosi, la coreoatetosi, il ballismo e l’emiballismo. Sono tutti movimenti anormali dipendenti essenzialmente dai nuclei della base. Inoltre sono compresi anche distonie e tic. Tra i movimenti anormali c’è anche la miotonia, che è una forma di lentezza della contrazione muscolare dovuta a neuropatie cervicali. Il messaggio elettrico passando male attraverso i cordoni sia posteriori che anteriori del midollo cervicale determinano un’espressione estremamente più lenta nelle periferie. In questo caso si avrà un rallentamento della marcia.

Il tremore può essere a riposo (Parkinson), posturale (essenziale) e intenzionale (cerebellare).

SENSIBILITA’

Si distingue quella tattile, termoanalgesica, il senso di posizione e vibrazione, la stereoagnosia, la grafoestesia, la topognosia, la discriminazione tra punti.

RIFLESSI

• Superficiali: Fotomotore; Corneale; Addominale e crema sterico; Plantare.
• Profondi: Masseterino; Tendinei (Arti superiori: Radioflessore, Tricipitale, cubito pronatore, bicipale; Arti inferiori: rotuleo, adduttore, achilleo.)

MARCIA

Si possono notare diversi tipi di andature:

• Andatura emi o paraparetica (rallentamento della marcia, che avviene a gambe larghe), o falciante (lesione piramidale).
• L’andatura steppante è caratterizzata dalla caduta della punta del piede, che viene trascinata (lesione del SNP).
• L’atassia cerebellare è un’andatura a base allargata, un po’ barcollante e scoordinata.
• L’atassia sensitiva è un’andatura talloneggiante, in cui il paziente tende a poggiare violentemente il tallone perché, avendo una patologia dei cordoni posteriori, poggiando così il tallone ha la percezione di come sta muovendo i piedi. È peggiorata dalla chiusura degli occhi.
• L’andatura anserina è dovuta a miopatie del cingolo pelvico ed è detta “andatura dell’oca”.
• L’andatura Parkinsoniana è a piccoli passi, calamitata e il paziente ha difficoltà nel girarsi.
• L’andatura vestibolare è la classica “marcia a stella” per cui se il paziente chiude gli occhi, la deviazione avviene verso il lato vestibolare patologico.
• L’andatura aprassica è simile a quella atassica, ma vi è uno scoordinamento dei movimenti degli arti superiori oltre a quelli inferiori. Consiste nella perdita dello schema del movimento.