Infezioni

Si tratta di infezioni che si contraggono durante la degenza in terapia intensiva (dopo almeno 48 h dal ricovero) e che non erano manifeste né clinicamente né in incubazione al momento dell’ammissione in terapia intensiva.

Perché un paziente ricoverato in terapia intensiva può infettarsi? Sia per le manovre invasive che vengono effettuate (ad esempio intubazioni o il posizionamento di CVC) sia perché il paziente è immunodepresso e i familiari in visita possono portare con sé germi e batteri.

Quindi, i vettori di queste infezioni sono gli operatori sanitari, che non eseguono tutte quelle procedure di prevenzione delle infezioni passando dal letto di un paziente ad un altro, e gli utenti che fanno visita ai propri cari.

Per questi motivi e perchè l’intensità delle cure è elevate nei reparti di Rianimazione, i paziente in terapia intensiva hanno una probabilità di sviluppare una infezione correlata all’assistenza dalle 5 alle 10 volte superiore rispetto ai paziente ricoverati in altre unità operative.

Ciò è legato al fatto che i paziente sono generalmente critici e al fatto che vengono eseguite procedure invasive. Uno studio europeo di prevalenza delle infezioni ha rilevato che i device che più frequentemente si associano ad infezioni sono intubazioni, CVC e cateteri urinari e che i siti maggiormente infetti sono quelli respiratori, quelli urinari, il sito chirurgico.

Fattori di rischio sono:

· Fattori legati al paziente stesso (patologie di base, età, patologie croniche, coma, sedazione, terapie antibiotiche e/o cortisoniche)

· Fattori legati alle procedure diagnostiche/terapeutiche/assistenziali (interventi chirurgici, cannule endotracheali e tracheostomie, cateteri vescicali, CVC…)

· Fattori associati a caratteristiche organizzative (durata della degenza o carenza del personale. È ovvio che se un infermiere ha più ammalati di cui occuparsi e deve spostarsi tra più letti e non lava le mani e non cambia il camice, il rischio infettivo aumenta.)

Polmoniti: VAP, Le infezioni correlate all’assistenza che più frequentemente ci si ritrova a fronteggiare in terapia intensiva sono le polmoniti, in particolar modo le VAP (Ventilator Associated Pneumonia).

Si parla di VAP quando la polmonite ha un esordio successivo al secondo giorno di ventilazione o quando si sviluppa entro due giorni dal termine della ventilazione. Il tubo endotracheale ha all’estremità una cuffia e, quando si va ad intubare, tra la cuffia e la trachea si viene a creare uno spazio che è un ottimo ricettacolo di batteri. In alcune circostanze questi possono colonizzare il parenchima polmonare.

Si ricordi che le VAP hanno mortalità elevata ed è pertanto fondamentale prevenirle.

Lo strumento della dialisi ha un filtro che va ad assorbire citochine infiammatorie e, insieme alla terapia di supporto fatta in infusione continua con noradrenalina, permette all’operatore di guadagnare del tempo per capire qual è il focolaio infettivo, per fare diagnosi e somministrare la terapia corretta. Se sospetto che la fonte di infezione sia, ad esempio, il catetere, tolgo il device e lo invio in microbiologia.

Bundles VAP:  Per prevenirle è importante:

· Un accurato lavaggio delle mani nel passaggio da un letto a un altro. I calzari, invece, non sono più obbligatori in Rianimazione perché non sono le scarpe che portano le infezioni. Anzi, in realtà, i calzari dovrebbero essere banditi perché infilando i calzari si toccano inavvertitamente le scarpe e se le mani non vengono lavate possono essere fonte di infezione. Sarebbe opportuno che il personale sanitario che si avvicina a paziente affetti da patogeni multi resistenti usi anche camici monouso da cambiare da un paziente all’altro.

· I presidi per la ventilazione e il circuito del ventilatore devono essere usati in asepsi.

· Bisogna fare in modo che la testata del letto sia posizionata a 30°-45° per evitare le polmoniti ab ingestis.

· Mantenere ad una certa pressione la cuffia endotracheale

· Le aspirazioni tracheobronchiali e le aspirazioni delle secrezioni subglottiche devono essere effettuate frequentemente. Fare attenzione anche alla somministrazioni di protettori gastrici perché alzare troppo il pH gastrico significa aumentare il rischio di infezioni mentre abbassarlo troppo aumenta il rischio di sanguinamenti.

· È necessario eseguire giornalmente l’antisepsi del cavo orale con soluzioni contenenti clorexidina.

Per quanto riguarda il lavaggio delle mani, questo deve essere effettuato con soluzioni idro-alcoliche. Sarebbe meglio evitare l’uso dei guanti perché il loro utilizzo spinge gli operatori sanitari a non lavarsi le mani passando al paziente successivo. Se si vogliono usare i guanti, questi devono essere rimossi e, solo dopo aver lavato le mani, se ne possono utilizzare un paio nuovi.

Precauzioni aggiuntive sono l’utilizzo di camere di isolamento in caso di paziente affetti da patogeni multiresistenti e un’accurata igiene ambientale e delle superfici di lavoro (pulizia e disinfezione più volte al giorno quando gli ambienti sono visibilmente sporchi e contaminati da liquidi biologici). Per quanto riguarda il circuito del ventilatore, si è visto che la sostituzione routinaria del circuito non riduce l’incidenza della VAP, ma questo deve essere cambiato se sporco, mal funzionante.

È bene che i circuiti siano umidificati tramite nebulizzatori con acqua sterile a 37°C e l’uso di filtri. I presidi dell’intubazione (laringoscopi, broncoscopi, maschere facciali, nebulizzatori…) devono essere detersi, risciacquati, asciugati e disinfettati ad alto livello e/o sterilizzati. Per prevenire le VAP, se non ci sono controindicazioni, è consigliata una posizione semi-ortopnoica del paziente con testata del letto a 30-40°. Questa posizione riduce il rischio di reflusso esofageo e di aspirazione polmonare soprattutto in paziente ventilati in maniera non invasiva e in più migliora la funzionalità polmonare. La pressione della cuffia deve essere mantenuta tra i 20 e i 30 cm H2O.

Una pressione troppo ridotta non garantisce la tenuta e può facilitare il passaggio oltre che di aria anche delle secrezioni. Per quanto riguarda le aspirazioni tracheo – bronchiali, sapete come si esegue l’aspirazione tracheo bronchiale? L’aspiratore è simile a quello del chirurgo, ma si collega a un sondino che entra nel tubo (ci sono diversi tipi di sondini in base alle dimensioni del tubo) e si aspirano le secrezioni. A volte questo è sufficiente, altre volte è necessario eseguire una broncoscopia per fare un’aspirazione più profonda.

L’altra pressione che si vede alla curva ventilatoria è il la pressione di plateau che è la pressione che sto esercitando sul polmone. Questa pressione mi aiuta a ventilare il paziente in modo non troppo invasivo. Se ho pressioni superiori ai 30 cm H₂O, creo un danno polmonare. Per quanto riguarda il cavo orale, questi può essere fonte di infezione e aumentare il rischio di VAP. La cura del cavo orale viene fatta ogni mattina dal personale infermieristico con soluzioni che contengono clorexidina. E anche in questo caso si usa un sistema di aspirazione.

Le infezioni correlate a cateterismo vascolare: Al cateterismo vascolare sono associate molte infezioni. Si tratta di una procedura molto utilizzata in rianimazione, si punge la giugulare interna o la femorale per consentire un accesso venoso di grosso calibro per poter infondere farmaci.

La complicanza infettiva è prevenibile perché innanzitutto quando si inserisce si fa un campo sterile, con guanti sterili. Poi si deve pungere una sola volta. Più volte si punge un accesso venoso, più aumenta il rischio di infezione. Ci sono delle medicazioni pre-medicate con clorexidina, dei cerotti, che vengono posizionati e riducono il rischio di infezione. Se un catetere resta per molto tempo in sede, dopo 10 massimo 15 giorni va tolto e ne va riposizionato un altro. In questo modo preveniamo il rischio di infezione.

Dei cateteri abbiamo già parlato, anche di quelli a doppio lume utilizzati per la dialisi. È molto importante l’asepsi all’inserimento altrimenti avremo infezioni catetere correlate. Sono la terza/quarta causa di infezione in rianimazione, dopo quelle polmonari e quelle urinarie. Anche il catetere vescicale va sostituito dopo un certo periodo di tempo. I punti di infusione sono la porta d’accesso all’infezione, quindi l’infermiere disinfetta con clorexidina il sito della puntura. Anche se devo fare un prelievo, prima disinfetto e poi faccio il prelievo.

L’impianto del CVC si fa eco-guidato. Questo perché si riducono i rischi legati alla procedura come lo pneumotorace e anche perché così si punge una sola volta.

Nella prevenzione delle infezioni da CVC:

– Creazione di un campo sterile

– Disinfezione della cute con clorexidina al 2%. La  betadina non si usa più, la clorexidina è dunque l’antisettico di riferimento per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare. Ora è stata fatta colorata, rossa, perché normalmente è trasparente, per poter vedere dove è già stata fatta l’asepsi.

– Esecuzione di una procedura ecoguidata.

– Le medicazioni trasparenti determinano una migliore visualizzazione del catetere

– La stabilizzazione del catetere deve essere ottenuta attraverso l’utilizzo dei “sutureless devices”  (cerotti) invece che dei punti di sutura. Determinano stabilizzazione del catetere, con riduzione del rischio di flebiti, di dislocazioni e di migrazione della punta. I sutureless devices, inoltre, sono protettivi anche per gli operatori sanitari, azzerando il rischio di puntura accidentale potenzialmente legato all’utilizzo degli aghi da sutura.

Procedura di inserimento del CVC: Si punge il vaso, si inserisce la guida di Saldinger, si toglie il saldinger, prima si faceva un’incisione col bisturi per garantire un facile accesso al dilatatore, ora non si fa più. Si inserisce un dilatatore corto progressivo, è più sottile alla punta e aumenta via via di calibro e con questi si dilata sia la cute che il vaso in modo da rendere il trattamento più percutaneo possibile. Poi si toglie il dilatatore, si inserisce il catetere e si fissa con i suture less devices. Si evitano così sia il rischio infettivo che di sanguinamento.

– Altre medicazioni possibili sono quelle impregnate di clorexidina

– Il punto di inserzione del catetere dipende sia dall’operatore, sia da quello che si deve fare, sia da quante vie occorrono. Meno si punge meglio è.

– Cambiare dopo 10/15 giorni il catetere se va ancora utilizzato.