Tumori Mediastinici

Suddivisione del mediastino

Il mediastino viene suddiviso in:

• mediastino anteriore: tra lo sterno e la superficie anteriore dei grossi vasi e del pericardio;
• mediastino medio: dalla superficie anteriore dei grossi vasi e del pericardio al corpo vertebrale;
• mediastino posteriore: spazio para-vertebrale.

Si tratta della classica divisione e a seconda che le formazioni si trovino all’interno di una delle parti del mediastino, ci si può orientare sul tipo di processo patologico mediastinico.

Mediastino anteriore

Nel mediastino anteriore i tumori più frequenti sono i timomi = il timo è presente alla nascita, cresce fino ad arrivare all’età di 20-25 anni e poi regredisce. Nonostante ciò può essere sede di  patologie impegnative come  tumori  e  iperplasie timiche.  Molto meno frequenti sono i  tumori a cellule germinali, linfomi, linfangiomi, emangiomi, lipomi, gli adenomi paratiroidei e i gozzi tiroidei ectopici.

Mediastino posteriore

Nel mediastino posteriore i tumori più frequenti sono i tumori neurogeni e tra questi:

• gli schwannomi benigni o anche detti neurinomi.
• il neurofibroma.
• lo schwannoma maligno.
• il ganglio neuroma e il ganglio blastoma.
• il neuroblastoma.
• il paraganglioma.

Poiché queste formazioni si possono ritrovare anche in età pediatrica,  la prevalenza risulta differente rispetto all’età adulta. In età pediatrica i tumori neurogeni sono il 39%, le cisti enterogene che sono su base congenita e mal formativa sono il 18% , gli angiomi e i linfoangiomi sono molto più rari.  Nell’età adulta invece i tumori neurogeni sono il 23%, i tumori e cisti del timo il 21%, i linfomi sono quantitativamente gli stessi , in età pediatrica il 13% mentre in età adulta il 12%.

Neurinoma

Esistono due tipi di neurinoma:

• Non-Dumbbel
• Dumbbel.

Il termine “dumbbel”  significa clessidra e sono cosi chiamati perché questi tumori possono accrescersi come massa originante dalla guaina delle radici dei nervi spinali , in particolare dalle cellule di shwann  da cui il termine schwannomi .

La maggior parte dei neurinoma benigni vengono scoperti per via occasionale, vengono sottoposti a trattamento chirurgico poiché potrebbero causare dolore e fastidio, ma è necessario prestare attenzione alle strutture nervose e vascolari vicine.

Tumori Dumbbel

Nella valutazione pre-operatoria bisogna considerare sempre i tumori Dumbbel. Il Dumbell ha la caratteristica di penetrare nel canale intervertebrale e può comprimere il midollo spinale con lo sviluppo di sintomatologie neurologiche di vario tipo come dolore, miosi, ptosi, enoftalmo, la sindrome di Bernard-Horner. La risonanza è l’esame principe per capire se vi è infiltrazione delle strutture vicine. Si evidenzia compressione del midollo lungo un piano di clivaggio da parte del tumore; questa valutazione è importate per la pianificazione dell’intervento.

Questo tipo di tumori vengono trattati con:

• Video-toracoscopia.
• Toracotomia.

Video-toracoscopia

L’accesso video-toracoscopico si può effettuare con questo tipo di neurinomi  o con neurinomi pluri-radicolari come nella neurofibromatosi multipla di Von Recklinghausen.  A seconda delle dimensioni non può essere asportata per via toracoscopica ma necessità di un intervento di toracotomia.

In toracoscopia gli accessi possibili sono 3. E’ possibile osservare la presenza di duplici masse nello spazio intercostale, la pleura riveste la massa e si collega al nervo intercostale poiché nasce dalla guaina del nervo.  Per arrivare alla massa si incide la pleura parietale si seziona il nervo e si asporta il pezzo operatorio per poi procedere con l’emostasi.

Nel caso dei Dumbbel le vie di accesso sono:

1. accesso posteriore neurochirurgico e la videotoracoscopia.
2. accessi a cielo aperto.

Per i tumori Dumbbel è necessario un neurochirurgo che libera il tumore, per aprire la dura madre onde evitare la formazione di fistole liquorale,  e poi è il chirurgo che procede come se fosse un normale tumore Non-Dumbbel. Nell’accesso posteriore neurochirurgico, il neurochirurgo esegue una laminectomia aprendo l’apofisi trasversa della vertebra, libera il tumore dalla dura madre, dopo interviene il chirurgo per toracoscopia e preleva il pezzo.

Per i tumori cervico-mediastinici  si effettua accesso cervicale neurochirurgico (NCH) più video toracoscopia o toracotomia a secondo delle dimensioni della massa.

I timomi

La loggia timica è lo spazio che si crea tra lo sterno e i grandi vasi, qui si possono ritrovare i tumori del timo chiamati appunto timomi. In base al tipo di cellule, in base alle strutture dalle quali nascono, hanno una ben precisa classificazione. Secondo la classificazione WHO (organizzazione mondiale della sanità) attualmente in uso si riconoscono:

• il tipo A è il midollare a cellule fusate.
• il tipo AB è il tipo misto.
• il tipo B1 ricco di linfociti a predominanza corticale e organoide.
• il tipo B2 corticale.
• il tipo B3 epiteliale atipico squamoide chiamato carcinoma timico ben differenziato però sempre costituito da cellule di tipo corticale.
• il tipo C è il carcinoma timico propriamente detto che ha un’aggressività maggiore rispetto al ben differenziato.

La stadiazione di Masaoka

La stadiazione di Masaoka  può essere interpretata sia come momento pre-chirurgico, sia come stadiazione clinica, ma soprattutto come stadiazione sul pezzo operatorio.

• Nello stadio I abbiamo assenza di invasione della capsula (potrebbe essere un tipo A, AB, B1).
• Nello stadio II  invasione della capsula e del grosso mediastinico della pleura.
• Nello stadio III viene invaso il pericardio, i grossi vasi e il polmone.
• Nello stadio IVa metastasi pleuro o pericardiche.
• Nello stadio IVb metastasi a distanza.

A parte il carcinoma timico che può avere un’aggressività importante,  gli altri tumori hanno un andamento generalmente abbastanza indolente nonostante presenza di metastasi. A distanza la sopravvivenza è abbastanza elevata (20-25) motivo per cui i chirurghi sono meno aggressivi nei confronti di questi tumori e sono operati solo i pazienti nello stadio IVa o addirittura nello stadio IVb, cosa che non accade ad esempio con il tumore al polmone.  A volte vengono asportate metastasi che si recidivano nel tempo .

Timomi, sindromi associate

I timomi possono presentare delle sindromi associate: la più importante è la Miastenia gravis, tra le altre ci sono sindromi ematologiche (aplasia midollare), sindrome da immunodeficienza, collagenopatie , patologie dermatologiche tipo la dermatomiosite e altre dermatiti, patologie endocrinologiche, nefropatia, neoplasie di altri distretti. Si tratta di sindromi paraneoplastiche, considerando che il timo è un organo di immunocompetenza dove avviene la maturazione dei linfociti T, ai timomi quindi potrebbero associarsi numerose patologie.

La miastenia

La miastenia è una patologia che interessa la placca muscolare dovuta allo sviluppo di autoanticorpi contro i recettori dell’acetilcolina. Esistono due forme di miastenia, quella giovanile e quella dell’anziano. La giovanile è più grave perché se non si rimuove la causa i recettori dell’acetilcolina vengono totalmente distrutti , infatti questi soggetti vengono seguiti anche attraverso il dosaggio di anticorpi antirecettore.

In pratica si determina il blocco dei recettori dell’acetilcolina sulla placca neuromuscolare con successiva e progressiva degradazione che porta alla manifestazione dei sintomi della miastenia che è caratterizzata da esauribilità muscolare che colpisce vari distretti, può essere di tipo monosettoriale (miastenia oculare) oppure generalizzata come accade nell’interessamento dei muscoli deglutitori , del diaframma e dei muscoli intercostali dove il paziente giunge alla morte per soffocamento. Il trattamento di questi pazienti è di tipo farmacologico (anticolinesterasici) con aggiunta di cortisone.

Diagnosi per timoma e miastenia

Pazienti con timoma e miastenia devono essere necessariamente diagnosticati precocemente, è noto che la miastenia può essere associata al timoma o a iperplasia timica per cui tra i presidi diagnostici i neurologi inseriscono sia l’Rx torace che la TAC. Nel caso in cui la miastenia sia causata da iperplasia o timoma, si procede al trattamento chirurgico. Il trattamento preferenziale per quanto riguarda i timomi è quello chirurgico. Se si tratta di forme non resecabili, si può effettuare radio-chemioterapia e successivamente approccio chirurgico(qual’ora sia possibile), nelle forme localmente avanzate si può effettuare solo chemioterapia neoadiuvante. Un concetto importante nei principi terapeutici  da tenere in considerazione è la valutazione del costo operatorio e l’esame sul pezzo operatorio, poiché il timoma arriva ad infiltrare la capsula (II stadio) e non solo (stadio III) per cui in questo caso oltre al trattamento chirurgico, si effettua anche radioterapia adiuvante.

L’approccio chirurgico è la stereotomia perché nelle patologie del timo bisogna accertarsi di resecare anche il grasso circostante in quanto essendo una malattia autoimmune è stato dimostrato che in seguito ad interventi parziali, il tumore recidiva nel tempo. Si potrebbe effettuare anche un approccio toracoscopio. La toracotomia consente di accedere ad un unico lato non all’intero mediastino quindi viene esclusivamente resecato il timoma.

Stereotomia effettuata su un timoma capsulato. Le curve di sopravvivenza mostrano che a distanza di 15 anni pazienti affetti da timoma II stadio hanno una sopravvivenza pari all’80%, quelli affetti da timoma di III stadio 30%, al IV dell’8%. Le curve di sopravvivenza stanno ulteriormente migliorando per l’atteggiamento aggressivo adottato dai chirurghi . Le forme di radioterapia attualmente utilizzate sono di tipo conformazionale possono  colpire quindi anche le localizzazioni metastatiche con elevata efficacia d’azione.

Tumori mediastinici

Tumori a cellule germinali sono delle masse ben capsulate e si distinguono in :

• Teratomi.
• Seminomi.
• Carcinoma embrionario.
• Coriocarcinoma.
• Tumore del seno endodermico (raro).
• Teratocarcinoma (raro).

Principi terapeutici:

• Ruolo prevalente della chemioterapia e della radioterapia.
• Diagnosticati e valutati nella risposta al trattamento sulla base dei markers tumorali.
• La chirurgia interviene nelle forme benigne e nelle forme ben capsulate.

I linfomi

Nel mediastino anteriore, medio e posteriore sono diffusi i Linfomi:

• Linfoma di Hodgkin.
• Linfoma di Non-Hodgkin.
• Linfoma diffuso a grande cellule.
• Linfoma linfoblastico.
• Altri linfomi.

Nei linfomi è importante inquadrare fin dall’inizio il tipo di cellula tumorale poiché in base all’istotipo tumorale viene scelta la terapia. Attualmente le terapie consentono un buon controllo della malattia, mirano alla guarigione soprattutto nel linfoma di Hodgkin che è quello a prognosi migliore  e alla chemioterapia si associano trattamenti radioterapici, chirurgici e in alcuni casi trapianti di midollo.

La diagnosi di linfoma e l’esame istologico della cellule tumorale non possono essere effettuati mediante ago-aspirato e/o ago-biopsia per la scarsità di materiale, è preferibile ricorrere alla mediastinoscopia o torascopia, tecniche che consentono di prelevare materiale da linfonodi per eseguire successivamente l’esame bioptico.