Tubo Digerente

Grazie alla sua comunicazione con l’esterno, il tubo digerente consente svariate indagini relativamente poco invasive, anche se spesso poco accettate dal paziente.

Diagnostica del tubo digerente

L’uso del radiogramma tradizionale con mdc (solfato di bario, radiopaco) è storico; basti pensare che già nel 1925 Vallebona studiò l’ancora attuale metodo del “doppio contrasto”, DC: questo prevede l’utilizzo di solfato di bario in una preparazione in grado di aderire alla parete intestinale, seguito dalla somministrazione di un mdc radiotrasparente che distende le anse e garantisce un miglior dettaglio consentendo di individuare anche lesioni di piccole dimensioni.

Vi è poi l’endoscopia, che consente anche manovre terapeutiche.

Oltre a queste “manovre di superficie” vi sono l’ecografia, laTC e laRM, che sono “tecniche di parete” in grado di valutare l’estensione delle patologie.

La diagnostica radioisotopica trova spazio nella valutazione di emorragie, diverticolo di Merckel e coliti.

Esofago

Il gold standard è l’esofagografia a DC: pz a digiuno e medicato con ipotonizzanti, in piedi, ingerisce soluzione gassosa che distende l’esofago, poi solfato di bario che “vernicia” la superficie. Si effettuano radiogrammi in proiezioni oblique e si rifà l’esame in decubito prono.

È ancora utilizzata anche l’esofagografia opaca con bolo baritato, però meno sensibile.

La TCsi può effettuare senza particolari accorgimenti, anche se è meglio far deglutire una pasta baritata ad alta viscosità; l’ecografia può essere sia transcutanea (e. cervicale) che perendoscopica.

Lo studio funzionale è effettuato con radiografia (pz prono che deglutisce pasta baritata, la quale può progredire solo con le contrazioni esofagee perché in tal posizione la forza di gravità non può aiutare) o con scintigrafia, analoga ma ovviamente con la somministrazione di mezzo radioattivo insieme ad una bevanda.

Discinesie

• Spasmoesofageo diffuso: parete ispessita, al radiogramma baritato aspetto “a cavaturaccioli”.
• Acalasia: al radiog. baritato dilatazione esofagea con tratto terminale “a coda di topo”.
• Ipotonichein corso di collagenopatie: esofago slargato, atonico, progressione rallentata a pz prono e normale a pz eretto.

Diverticoli

• Zencker(III sup): lat al mediastino con livelli dati da ingesti e aria.
• E. toracico: sede epibronchiale, colletto ampio e corto.
• Epifrenici: simili all’ernia iatale, però hanno contorni regolari.
• Ernia iatale

Da scivolamento (75%), paraesofagea o da esofago corto; il radiog. baritato consente l’individuazione e differenziazione.

Reflusso

La pH-metria può essere sostituita con la scintigrafia con Tc-solfuro colloidale; l’RX-bario è poco sensibile. Per valutare le alterazioni della motilità c’è la radioscopia.

Per valutare l’esofagite il gold standard è l’esofagoscopia, ma l’RX-bario può fornire indicazioni delle conseguenze di questa: il contorno esofageo appare “sporco” per l’iperemia, c’è ispessimento delle pliche longitudinali, edema, erosioni o ulcere e pseudodiverticoli; può inoltre individuare stenosi date dalla fibrosi cicatriziale.

Neoplasie

Maligne 4x benigne.

• Benigni: appaiono come difetti di riempimento a margini netti senza alterazioni di motilità.
• Maligni: all’RX-bario può essere infiltrante, polipoide, ulcerativo, variciforme o misto; nelle forme infiltranti concentriche (più frequenti) l’aspetto è quello di una stenosi che irrigidisce l’esofago e il passaggio parte sana/parte malata è “a scalino”. Lo studio del carcinoma richiede una TC per valutare, anche se con scarsa Se, l’estensione ai tessuti circostanti, ai linfonodi nonché metastasi. La RM non è meglio della TC salvo che nell’infiltrazione pericardica, mentre è fondamentale l’Eco perendoscopica.

Studio morfologico dello stomaco

• Radiogramma a doppio contrasto: Pz digiuno dalla sera precedente; si iniettano e.v glucagone o buscopan per dare ipotonia, poi al pz prono viene fatto ingerire una soluzione effervescente (che sviluppando gas distenderà lo stomaco) e la pappa di bario. Si procede ora ad una sequenza di radiogrammi a pz in decubito dorsale (AP, OAD, OAS, LL dx, di nuovo OAS e OAD), poi in decubito ventrale (PA e OPS), poi in stazione eretta.
• Radiogramma con pasto baritato: il pz ingerisce una pappa di solfato di bario e vengono poi effettuate le riprese.
• In caso di sospetta occlusione intestinale o perforazione, il solfato di bario è controindicato e si usano allora mdc iodati idrosolubili e aromatizzati.
• La TC dopo somministrazione di mdc (effervescenti o acqua), meglio se spirale, valuta la presenza di focolai flogistici, perforazioni. L’ecografia ha Se inferiore alla TC ma è utile nellì’infanzia per valutare l’ipertrofia del piloro.

Studio funzionale dello stomaco

Si può effettuare con radiogrammi tradizionali a intervalli di tempo definiti dopo la somministrazione di un pasto fisiologico aggiunto di un po’ di solfato di bario, con ecografia, o, infine, con la scintigrafia: si somministra un alimento addizionato di Tc-solfuro colloidale poi si effettuano riprese ogni 5’ (s. statica), oppure con la s. sequenziale in cui si rilevano continuativamente immagini per 30-45’.

In condizioni normali sono visibili, radiologicamente parlando, le pliche e le areole gastriche, che appaiono “a maglia di pescatore”; la quantificazione delle secrezioni gastriche è possibile osservando lo spazio interposto tra la pappa di bario e la bolla gassosa gastrica, in cui viene a formarsi uno straterello di secrezioni che aumenterà in caso di ipersecrezione.

Gastrite

Si basa sull’analisi di pliche ed areole; è possibile tramite radiogramma DC ma di fatto i reperti non sono molto significativi. Vi sono ispessimento e tortuosità delle pliche, o assenza nella gastrite atrofica; le gastriti erosive mostrano lacune vacuolari del velo baritato con al centro raccolte puntiformi di bario.

La malattia di Menetrier è riconoscibile per l’aspetto “cerebroide” delle pliche ipertrofiche.

Ulcera

L’endoscopia è il gold standard, e l’esame baritato ha Se di poco inferiore: l’esame DC individua lesioni di 5mm valutandone anche il rilevo mucoso circostante (DD carcinoma) ed è indicato nel follow-up del pz. In caso di complicanze invece è opportuno effettuare TC, endoscopia, angiografia.

L’aspetto dell’ulcera in RX varia a seconda del punto di vista: un’ulcera situata in basso apparirà come una chiazzetta di mdc, se invece è in alto apparirà come un cerchietto di mdc.

Neoplasie

I tumori benigni sono rari e in genere sono formazioni polipoidi aggettanti nel lume, a margine regolare; i tumori maligni possono essere

• vegetanti: irregolarità di superficie, pliche interrotte in prossimità
• infiltranti: danno stenosi spesso concentrica dando allo stomaco aspetto “a clessidra” all’Rx
• ulcerativi: non sporgono mai nel lume (DD ulcera benigna) e le pliche si interrompono in prossimità.

Sono frequenti alterazioni della motilità.

La stadiazione del carcinoma è eseguita con TC.

Duodeno

Lo studio del bulbo e della C è la fase terminale del radiogramma DC; anche la TC con mdc iodato per os consente una buona visualizzazione di tutte le parti, così come l’ecografia transaddominale.

A parte la patologia dell’organo stesso, che è trattata poco sotto, è necessario ricordare che il duodeno, peraltro sano, può presentare variazioni di forma e dimensioni date dall’improntazione da patologie di tipo espansivo a carico degli organi adiacenti:

• il bulbo può essere improntato dalla colecisti, dal rene destro, dalla vena porta e da tumefazioni della faccia inferiore epatica
• la c duodenale può essere improntata da slargamenti della testa del pancreas o del rene destro
• l’angolo del Treitz è spostato in avanti e in alto dalle tumefazioni del corpo del pancreas, in avanti e in basso dalla coda del pancreas, dal rene destro.

Alterazioni di verniciatura

Stati infiammatori (es celiachia) provocano la formazione di multipli noduletti millimetrici che danno aspetto cribrato; l’iperplasia delle ghiandole del Brunner può dare veri e propri adenomi o un aspetto a “formaggio svizzero”.

Ulcera duodenale

Idem alle gastriche; si ricordi che per le ulcere recenti l’alone edematoso che le circonda appare come un alone radiotrasparente.

Nell’esame a calco, l’ulcera appare con la “sindrome di Akerlund”: nicchia, retrazione della curvatura, spasmo “a dito indice” nella curvatura contrapposta.

Sindrome di Zollinger Ellison

All’esame baritato si vede una ipersecrezione massiva, ispessimento delle pliche e ulcere multiple presenti sia in stomaco, che duodeno, che addirittura digiuno.

La scintigrafia con analogo della somatostatina (In-pentetreotide) consente la visualizzazione se il tumore capta; altre indagini diagnostiche sono più complesse.

Neoplasie

Benigne: sono in genere noduli aggettanti piccoli, a margini netti ed eventualmente con piccole ulcerazioni centrali. Similtumorale è anche il tessuto pancreatico ectopico.

Maligne: perlopiù adenoca. e linfomi; i primi possono essere infiltranti e stenosanti ma perlopiù sono vegetazioni a superficie irregolare, base retratta e grosse dimensioni. I linfomi sono alla II e III porzione; l’infiltrazione della sottomucosa provoca sollevamento della mucosa con irrigidimento della porzione interessata (di solito estesa).

Intestino tenue

È tubulare con 3cm di diametro nel digiuno e 2 nell’ileo, lungo circa 650 cm. Poiché si trova distante sia dalla bocca che dall’ano, è di difficile indagine con metodiche dirette, pertanto la radiografia è l’indagine principale.

Esame diretto: in ortostasi e decubito supino, valuta in primis l’occlusione intestinale e la presenza di anse-sentinella.

Esame baritato:per os, 1-2 ore dopo l’assunzione e in decubito prono, o previa intubazione del tenue (clisma del tenue, pz sedato e a digiuno):

• DC (più Se); il pz deve avere l’intestino pulito. Il mezzo radiotrasparente è una soluzione di metilidrossietilcellulosa che sospinge il bario e allarga le anse. L’intestino sano appare come un nastro di calibro decrescente; sono apprezzabili le vavole conniventi e i recessi interplicari. Si ricorda che, all’interno della cornice colica, il digiuno è supero-sx, e l’ileo infero-dx. L’ultima ansa ileale appare “a testa d’uccello” con becco verso il cieco.
• clisma opaco: prevede solo la somministrazione di solfato di bario in maniera continuativa attraverso l’intubazione.

Vi sono poi le solite metodiche come ecografia (7,5 MHz, valutazione della peristalsi) e TC (anch’essa con intubazione; la preparazione è la stessa ma il tempo di acquisizione dell’immagine è ovviamente molto ridotto) utili per definire l’estensione di processi neoplastici, infiammatori ed ischemici; la RM è solitamente di seconda scelta e usata nel post-operatorio. La diagnostica radioisotopica valuta la presenza di mucosa gastrica ectopica (che capta Tc-pertecnetato); l’angiografia è di seconda instanza nelle insufficienze mesenteriche, nei tumori mesenteriali o nelle emorragie digestive.

Diverticoli

Sono rari; il d. di Meckel è visualizzato come piccola estroflessione piriforme localizzato in genere a 30-90cm dalla valvola ileocecale e in esso sono presenti di solito areole di mucosa gastrica funzionante (scintigrafia con TC-pertecnetato).

Sindromi da malassorbimento

Radiogramma a DC è poco dirimente, la TC offre buone immagini ma non dà indicazioni funzionali; la diagnostica radioisotopica risulta più utile ad es. nella valutazione della presenza di ¹⁴C nell’aria espirata a seguito di somministrazione di composti metabolici marcati (deficit di lattasi), o nella valutazione dell’escrezione fecale di albumina marcata iniettata e.v per vedere i siti di dispersione proteica.

Nella malattia celiaca all’esame baritato si rileva dilatazione delle anse digiunali con zone ristrette (aspetto “a salsicciotto”), ipersecrezione, mucosa liscia; all’esame a DC si vede il distanziamento delle valvole conniventi, il loro aumento dimensionale e un aspetto a mosaico dato dall’atrofia dei villi.

Malattia di Crohn

Nell’esame a DC, fondamentale nelle forme iniziali, mostra multipli difetti di riempimento nodulari dati dall’iperplasia dei follicoli linfatici; appaiono poi le ulcere aftoidi che si ingrandiscono poi fino a confluire dando l’aspetto “a pseudopolipi” o “ad acciottolato”. La TC-clisma offre buone immagini per le forme complicate consentendo di valutare il tessuto periintestinale, fistole incluse; l’ecografia previa somministrazione di 500 ml di soluzione salina isotonica con polietilenglicole valuta l’ispessimento delle anse e la presenza di ascessi. Infine, la scintigrafia con marcatori affini alle cellule infiammatorie offre ottime possibilità per il follow-up del pz.

Ileo meccanico e paralitico

Meccanico: da ostruzione. Le anse a monte sono dilatate, iperperistaltiche e ad U rovesciata con livelli idroaerei disposti “a scala a pioli”. Il crasso è vuoto anche dai gas.

Paralitico: assente peristalsi, forte distensione gassosa. Manca il segno della “scala a pioli”.

La TCè di grande importanza in particolare nel primo caso, consentendo l’individuazione dell’ostruzione e dando indicazioni sulla sua natura; nei casi di ileo paralitico da insufficienza vascolare acuta mesenterica al semplice esame Rx diretto sulle pareti delle anse si vedranno impronte come da digitopressione date da raccolte e emorragiche sottomucose; vi è gas. L’esame baritato non è indicato nelle forme acute.

Neoplasie

• Benigne: rare. Gli adenomi sono formazioni nodulari, i lipomi sono in zona ileocecale, hanno aspetto ovalare. Sono in genere reperti casuali, per approfondire i quali si effettua TC.
• Maligne: rare anch’esse (nel tenue si sviluppa solo il 2% dei K del tubo digerente!); se carcinomi hanno aspetto stenosante circonferenziale, i leiomiosarcomi avranno l’aspetto di masse estrinseche deformanti le anse, i carcinoidi si localizzano all’ultima ansa e all’appendice (per la ricchezza di APUD-cells)  producono difetti di riempimento di dimensioni minime ma spesso si estendono al tessuto adiposo periviscerale e sono per questo identificabili in TC. La scintigrafia con pentetreotide marcato (analogo della somatostatina) o con metaiodo-benzilguanidina marcata (si accumula nelle teminazioni adrenergiche) consente l’individuazione di questi tumori.

Intestino crasso

Metodiche di prima istanza: clisma a doppio contrasto.

Metodiche alternative: clisma opaco.

Metodiche di seconda istanza: ecografia, TC, RM, diagnostica radioisotopica, angiografia.

• Esame diretto:in ortostasi e in decubito supino; consente la valutazione di stati occlusivi, di alcune fasi della colite ulcerosa, di megacolon tossico.
• Clisma a DC:solfato di bario associato a distensione gassosa, previa preparazione del pz (ad oggi, un primo purgante ad azione parafisiologica sul colon e un secondo ad azione rapida sul tenue, associati ad abbondante assunzione di liquidi): si inserisce nell’ampolla rettale una sonda e si inserisce il mdc, spostando il pz da posizione prona a supina; si drena poi il quantitativo in eccesso, si sopprime la motilità con Buscopan e si insuffla aria. L’esame consente la visualizzazione delle austrature e delle pliche semicircolari; la mucosa colica è liscia, cosa che consente di visualizzare agevolmente formazioni protrudenti.
• Clisma opaco: dopo la pulizia colica si introduce il mdc; previa osservazione radioscopica si effettuano radiogrammi mirati. Ad oggi il clisma opaco è usato in età pediatrica per la malattia di Hirschprung, con pz poco collaboranti, per studiare stenosi e grosse masse già note, per la diverticolosi.
• Per lo studio di parete può essere utilizzata l’ecografia, che individua bene masse stenosanti grazie al contrasto tra parete e lume; può differenziare Crohn e RCU, valutare la diverticolosi e, nel caso dell’Eco transrettale, consente la valutazione dei linfonodi per studiare patologie tumorali. La TC è fondamentale per il controllo periodico della diverticolite, l’indagine delle complicazioni di Crohn e RCU, nella valutazione preoperatoria e di follow up delle patologie tumorali. Con la TC spirale è possibile ricostruire il colon facendo una vera e propria colonscopia virtuale.
• Diagnostica radioisotopica:elettiva per individuare emorragie gastrointestinali, tramite la marcatura di emazie autologhe.

Appendicite

All’Rx appaiono l’ansa sentinella ileale, la velatura del quadrante addominale inferiore destro, l’inginocchiamento cecoileale, ileo paralitico diffuso; all’ecografia si può visualizzare l’appendice, cosa che ad appendice sana è impossibile, c’è dolorabilità alla pressione della sonda e si visualizzano eventuali raccolte ascessuali.

Malattia diverticolare

Estroflessioni della mucosa attraverso i punti di ingresso dei vasi. Si identificano selettivamente con il clisma a DC; inizialmente si osserva un aspetto frastagliato dei margini (“a cresta di gallo”), che nella diverticolosi conclamata lascia il posto alla dimostrazione delle singole formazioni diverticolari. Nel sigma possono esservi anche diverticoli giganti.

La fase di diverticolite richiede l’ecografia o meglio la TC.

RCU e Morbo di Crohn

La RCUè identificata e seguita tramite clisma a DC; la fase acuta anche tramite radiogramma diretto. Il morbo di Crohn anche, ma la ricerca di complicanze richiede TC.

Colite ischemica

L’esame diretto mostra aumento del contenuto gassoso, senza ileo ma a volte con megacolon tossico; i margini sono frastagliati. Il clisma opaco mostra difetti di riempimento “a impronta di pollice”. L’ecografia mostra le raccolte ematiche e valuta il flusso ematico; la TCvaluta l’ispessimento parietale, l’emorragia e le eventuali complicanze.

Polipi

Il clisma DC non individua solo il 5-10% dei polipi, poco peggio dell’endoscopia; a fronte dell’individuazione però è sempre necessaria l’asportazione endoscopica.

Carcinoma del crasso

Perlopiù adenocarcinomi; quelli di sx tendono ad essere infiltranti dando quindi sanguinamento, quelli di dx sono di solito vegetanti.

Vista la presenza di lesioni precancerose rimuovibili, esiste un programma di screening dai 50aa:

• annualmente esplorazione rettale e SOF
• ogni 3-5aa clisma DC o pancolonscopia

Analogamente agli altri K del tubo digerente possono avere un aspetto polipoide, anulare-stenotico o anche piatto.

Per la stadiazione è fondamentale la TC (clisma TC), e, nel caso di K rettali, la RM con bobina endorettale. Ovviamente è utile anche la PET-FDG

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