Difetti della vista

I difetti di vista, detti anche vizi di refrazione, sono una serie di disturbi che comportano il mancato allineamento dei raggi luminosi sulla retina.

Normalmente i raggi luminosi attraversano le diverse strutture diottriche presenti nell’occhio, ovvero cornea e cristallino, per raggiungere poi la retina; in questi disturbi, invece, viene meno questa congruenza dei raggi sulla retina, e di conseguenza l’immagine risulta sfocata. Per ovviare a questi difetti vengono utilizzate delle lenti correttive per riportare il fuoco nella posizione corretta.

PS: per la spiegazione anatomica della messa a fuoco in relazione all’anatomia dell’occhio vedi articolo Vizi di refrazione

Emmetropia ed Ametropia

Quindi in condizioni fisiologiche questo punto di fuoco dovrebbe cadere sulla retina in accomodazione statica, ovvero con il cristallino non accomodato (piatto, teso) che quindi non influisce sul potere di convergenza totale. Se invece il punto di fuoco cade dietro o davanti alla retina, io mi sposto da quella condizione fisiologica, che chiamerò emmetropia, e mi troverò in una situazione che chiamerò ametropia. I  vizi di refrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo ecc.) sono delle ametropie ovvero delle condizioni in cui il mio punto di fuoco non cade sulla retina ma in un punto diverso per diverse cause.

Accomodazione del cristallino

L’accomodazione è quel processo fisiologico di cui è responsabile il cristallino che permette di metter a fuoco i raggi luminosi sulla retina. Ovviamente il maggior potere accomodativo datoci dal cristallino serve quando i raggi provengono da vicino e sono divergenti propri perché il cristallino ingrossa le sue dimensioni, aumenta i diametro anteroposteriore, aumenta il suo raggio di curvatura e quindi il potere diottrico globale del sistema oculare.

Vizi di refrazione e i diversi punti da considerare

Quando studiamo i vizi di refrazione dobbiamo prendere in considerazione oltre al punto di fuocoaltri tipi di punti soprattutto :

• il punto remoto,
• il punto prossimo.

Per capire cosa sono dobbiamo fare il discorso fatto finora al contrario e considerare quindi il punto di fuoco e pertanto la macula come punto di partenza dei raggi luminosi e quindi procedere a ritroso come se attraversassero il processo ottico e uscissero fuori dall’occhio.

Punto remoto dell’occhio

Il punto remoto del nostro occhio viene definito come quel punto  massimo che noi riusciamo a mettere a fuoco in condizioni di accomodazione statica, cioè a cristallino a riposo, quindi senza accomodazione. In poche parole è il punto massimo che riesco a vedere da lontano. Il punto remoto di un soggetto emmetrope (che non ha un difetto visivo) viene considerato all’infinito. Infatti noi riusciamo a mettere a fuoco le stelle ed essendo queste ad una distanza che viene considerata come infinita vorrà dire che il nostro punto remoto è da considerarsi un punto all’infinito.

Punto prossimo dell’occhio

Il punto prossimo invece è il punto che riesco a mettere a fuoco in condizioni di massima accomodazione, quindi è il punto più vicino che riesco a mettere a fuoco. In un occhio emmetrope questo punto è a 25 cm.

Ergo nel soggetto emmetrope il mio range di visione tra vicino e lontano è tra 25 cm e l’infinito.

Andiamo a vedere cosa succede nelle ametropie:

IPERMETROPIA

Intanto ipermetropia miopia e presbiopia vengono considerati difetti visivi,vizi di refrazione, di tipo sferico, cioè con punto di fuoco o cade davanti o dietro alla retina e che quindi interessano tutta la superficie oculare, tutto il sistema diottrico.

DEF. L’ipermetropia è un’ametropia nella quale in condizioni di refrazioni statiche, quindi  con il cristallino piatto, il sistema ottico forma l’immagine dell’oggetto posto  all’infinito dietro il piano retinico. In poche parole se io sto guardando un oggetto lontano e sono ipermetrope, avrò l’immagine dietro la retina, quindi dietro di me, quindi io vedrò l’immagine sfocata. Quindi nell’ipermetrope, rifacendoci ai paramentri segnalati prima, avremo o un occhio troppo corto (dimensioni inferiori rispetto al normale diametro anteroposteriore) o una lente troppo poco potente (un minore potere diottrico che normalmente invece equivale a circa 65-70 diottrie).

Quando un soggetto è ipermetrope?

• potere della cornea o del cristallino inferiore al normale;
• cristallino troppo lontano dalla cornea ovvero quando la camera anteriore è più profonda della norma;
• diametro antero-posteriore della cornea inferiore rispetto al normale;
• cristallino assente (afachia)

Quindi l’ipermetrope ha un sistema ottico troppo debole.

Come posso correggere il difetto (senza ancora parlare di lenti)?

Con l’accomodazione!

Il soggetto ipermetrope è costretto ad uno sforzo continuo e costante che però gli consente di avere un visus ottimale ovviamente grazie all’accomodazione che va a compensare quella percentuale di diottria che manca. L’unico problema è che, essendo che l’ipermetrope deve usare l’accomodazione sempre, non solo da vicino come l’emmetrope, è in continuo stato di accomodazione che finché il soggetto è giovane non dà problemi, però ad un certo punto compaiono i primi disturbi definiti disturbi astenopeici. Quindi avremo diminuizione del confort visivo, sensazione di pesantezza agli occhi, bruciore, eccessiva lacrimazione (o blechifora), iperemia congiuntivale (l’occhio rosso), sfocamento delle immagini, facile stancabilità quando uno sta al computer o alla tv o legge),

Questi sono i primi disturbi che compaiono nell’ipermetrope a causa della costante condizione di accomodazione. D’altra parte l’accomodazione è un processo muscolare, quindi non posso pretendere che il mio organismo compia uno sforzo continuo, che stia in continua contrazione, non è fisiologico per nessuno.

Soprattutto è importante ricordare che tutti nasciamo ipermetropi! Infatti ad eccezione di chi già nasce con una miopia congenita, all’inizio abbiamo tutti  un occhio più corto rispetto a quella che è il potere di accomodazione, dall’età di 14 anni in poi l’occhio si stabilizza nella sua dimensione dopo una progressiva crescita. Quindi attenzione all’ipermetropia diagnosticata nei bambini: quasi tutti risultano ipermetropi di 2- 3 diottrie (dipende dall’età), ma è fisiologica. A  15 anni invece, una tale ipermetropia non sarà più normale, tuttavia il paziente non avrà comunque un visus modificato, nonostante il difetto in quanto le diottrie vengono compensate dal’accomodazione.

Durante la visita dell’oculista (e non dell’ottico)  vengono utilizzati dei farmaci come l’atropina (non più in uso), il ciclopentolato, fenilatrina, tropinamide, che vanno a bloccare l’accomodazione, in questo modo posso valutare l’eventuale ipermetropia di un soggetto, tramite delle misurazioni oggettive quali la schiascopia o l’autorefrattometria e correggere il difetto.

Sintomi dell’ipermetropia

Ad un certo punto però l’accomodazione non è più in grado di compensare l’ipermetropia né completamente né parzialmente, quindi quando si diventa sintomatici si ha una diminuzione dell’acuità visiva sia da lontano che da vicino e non si vede più bene né da lontano né da vicino.

Avendo una lente più debole del normale, il suo punto remoto sarà non più all’infinito ma più vicino ed i raggi luminosi cadono a fuoco dietro la retina. Immaginando il solito percorso al contrario dalla macula verso l’esterno, i raggi incontreranno una lente troppo debole e posso considerare che saranno divergenti (e non paralleli come nell’occhio emmetrope), cioè che non si incontrano mai verso l’infinito ma la porzione di questi raggi che va verso l’occhio se viene prolungata  si incontrerà con le altre porzioni prolungate  (in geometria se si il prolungamento di due lenti divergenti da un lato non si incontreranno mai, dall’altro un punto d’incontro ci sarà) Nell’ipermetrope si incontreranno dietro l’occhio quindi si avrà il punto remoto dietro alla retina e quindi sarà un punto remoto definito virtuale, non reale.

Classificazione dell’ipermetropia

Può essere:

• rifrattiva,
• da curvatura: con raggio di curvatura della cornea o del cristallino inferiori alla norma.
• da indice.

Quando cambia l’indice di refrazione cioè il grado di deviazione che un raggio luminoso subisce quando attraversa due sostanze diverse. Il raggio nell’occhio arriva ed in primis attraversa l’aria con indice di refrazione pari a uno, poi la cornea che, oltre al potere di refrazione che ha in quanto lente, ha un indice di refrazione che lo devia leggermente in quanto si ha il passaggio da una densità ad un’altra. Ora in condizioni normali questo indice di refrazione non dovrebbe influire in maniera significativa, se invece nel mio apparato diottrico c’è qualcosa di diverso, come ad esempio la cataratta, avremo modifiche significative. Nella cataratta con l’opacizzazione del nucleo del cristallino può essere intaccato anche l’indice di refrazione proprio del cristallino, quindi la cataratta è in grado di indurre una miopia o un’ipermetropia. Ora se la cataratta è localizzata nelle zone esterne del cristallino, nella congiuntiva, determinerà ipermetropia in quanto diminuisce l’indice di refrazione, se invece è una cataratta nucleare che aumenta l’indice di refrazione e quindi il potere diottrico, avremo una condizione di miopia.

• assiale in dipendenza del diametro antero-posteriore
• posizionale se si ha un cristallino più o meno spostato verso la retina ad esempio se c’è un’alta
• pressione a livello della camera anteriore che lo spinge indietro causando un certo grado di ipermetropia;
• da afachia.

Correzione dell’ipermetropia

• Lenti:
• • ( ) Convergenti convesse che aumentano il potere diottrico perché aumentano la curvatura dei raggi
  • )( Divergenti concave rendendo i raggi divergenti diminuiscono il potere diottrico

Nell’ipermetropia l’unico metodo che ho è utilizzare lenti positive che possono essere biconvesse, pianoconvesse, menisco-convesse, comunque lenti che aumentano il mio potere di fare convergere i raggi luminosi.

• Lenti a contatto: Oltre agli occhiali le alternative sono o le lenti a contatto, che seppure applicate direttamente sull’occhio applicano gli stessi principi delle lenti,
• Chirurgia: Ovvero il laser ad eccimeri che va a scavare nel tessuto della cornea. Nel caso dell’ipermetropia, che è un occhio troppo debole, bisognerà intervenire aumentando il raggio di curvatura della cornea e ciò si può fare scavando in periferia in maniera da aumentare la convessità.

Esistono varie tecniche con cui applicare il laser ad eccimeri: PRK, LASIK, EPILASIK. Queste si differenziano nel come togliere l’epitelio dalla cornea che è lo strato superficiale. La PRK utilizza l’alcool e poi lascia che sia il tessuto a ricrescere autonomamente; la LASIK è una tecnica che prevede la formazione di un flap (sulla cornea), poi il laser agisce nello stroma corneale, quindi questo flap viene richiuso di nuovo sull’occhio. Qui a Catanzaro utilizziamo solo la PRK in quanto la LASIK anche se meno dolorosa per il paziente si è visto che nel momento dell’apposizione del flap sull’occhio scavato può determinare l’insorgenza di cicatrici, invece nella PRK l’epitelio viene cacciato proprio e si lascia che cresca autonomamente su queste o durature che abbiamo creato.

MIOPIA

dal greco: stingere gli occhi, infatti uno dei primi sintomi nel miope è strizzare gli occhi per cercare di vedere meglio. In un certo senso è l’inverso dell’ipermetropia. Tutto quello che abbiamo detto finora va riconsiderato al contrario.

Che cos’è la miopia

La miopia è un vizio refrattivo in cui in condizioni di accomodazione statica, l’immagine costruita dal sistema ottico oculare si forma prima della retina, cioè il potere diottrico è eccessivo, quindi mentre nell’ipermetropia l’occhio era troppo debole, nella miopia è troppo forte, in alternativa sarà causata da un occhio che è troppo lungo invece che troppo corto.

Punto di fuoco cadrà anteriormente alla retina e l’accomodazione non può aiutare perché questa può soltanto aumentare il potere diottrico, non lo può  diminuire. Inoltre, anche se è miope di soli o,25, il paziente é sintomatico, principalmente con riduzione dell’acuità visiva.

Quando si verifica la miopia?

• potere della cornea o del cristallino superiore alla norma;
• quando il cristallino è troppo vicino alla cornea o quando la camera anteriore è troppo bassa;
• quando il diametro anteroposteriore dell’occhio è superiore alla distanza anteroposteriore globale ovvero quando l’occhio è più lungo del normale.

Seguendo il solito ragionamento al contrario e valutando il percorso dei raggi a ritroso, nel soggetto emmetrope dalla macula vanno all’infinito; nel soggetto ipermetrope abbiamo detto che i prolungamenti vanno a finire dietro alla retina e quindi abbiamo un punto remoto virtuale, perché partendo dalla retina i raggi divergono e diventano paralleli fuori dall’occhio, quindi non si incontreranno mai, e dobbiamo vedere dove si incontrano, cioè andare nuovamente in senso contrario, una volta entrati nell’occhio, e vanno a finire dietro la retina; nel miope invece il punto remoto cadrà davanti alla retina. Es. se sono miope di 3 diottrie posso calcolarmi il punto remoto (ovvero il punto massimo che riesco a vedere e mettere a fuoco). La formula è la diottria come inverso del campo espresso in metri.  Quindi d=1/3=0,33 periodico metri che sarebbero circa 33cm. Ne consegue che il soggetto miope di 3 diottrie ha il suo punto remoto a 33 cm. La distanza massima che uno riesce a vedere.

Fattori patogeni della miopia

La miopia però rispetto all’ipermetropia riconosce dei fattori patogenetici diversi

Intanto si è visto che ha una trasmissione autosomica dominante con penetranza incompleta e soprattutto nella miopia è stato visto che c’è una certa familiarità e oltretutto è l’unica che viene riconosciuta come malattia perché i soggetti miopi possono avere complicanze a livello retinico. La miopia può essere isolata, congenita o associata a sindromi. Quella isolata insorge così sporadicamente, quella congenita ovviamente è associata a a fattori familiari  oppure associata a sindromi.

Classificazione della miopia

• Lieve fino a 3 diottrie quando la lunghezza assiale è tra 22 e 25
• Moderata tra 3 e 7 maggiore di 25
• Grave- patologica < di 7 diottrie. Addirittura, quando l’occhio ha un diametro anteroposteriore superiore a 32,5 diottrie, a livello retinico sono presenti delle alterazioni. Infatti il  bulbo più lungo del normale determina sofferenza a livello retinico, la retina è più stirata quindi più sottile e può andare più facilmente incontro a fenomeni di rottura( rotture retiniche). Se non va incontro a delle vere e proprie rotture comunque subirà quelle che vengono chiamate degenerazioni retiniche. Tutte comunque tracciano la strada per un’ulteriore patologia che è il distacco della retina. Quindi i soggetti affetti da miopia patologica che c’è quando sono presenti alterazioni di tipo retinico, hanno una maggiore predisposizione rispetto al soggetto emmetrope di andare incontro al distacco della retina.

La miopia può essere..

Anche in questo caso la miopia può essere:

• rifrattiva da curvatura e da indice ed è l’inverso dell’ipermetropia;
• assiale significa con diametro anteroposteriore più lungo;
• posizionale quando c’è un cristallino troppo vicino alla retina,
• accomodativa è quando è dovuta ad una eccessiva accomodazione.

Correzione della miopia

La correzione della miopia si effettua con delle lenti negative, ovvero lenti divergenti che devono ridurre il potere di accomodazione. Idem per le lenti a contatto oppure il laser ad eccimeri che in questo caso andrà a bersagliare la porzione centrale.

Se si guarda il fondo oculare di un soggetto con la miopia patologica si ha un assottigliamento della retina ed un quadro di atrofia ottica, cioè si può arrivare ad un  danno tale che il nervo ottico va incontro ad un processo di atrofia. Poi chi è miope non si spaventi non tutti finiscono in questo modo. Purtroppo la miopia grave patologica insieme alla retinopatia diabetica, alla degenerazione maculare e al glaucoma sono le cause più frequenti di cecità sociale.

PRESBIOPIA

È una patologia, un difetto visivo legato ad un deficit dell’attività accomodativa, cioè tecnicamente la presbiopia è un allontanamento del punto prossimo( il punto più vicino che riesco a mettere a fuoco con il massimo dell’accomodazione). Dai 40 anni in poi si nota che le persone cominciano ad allontanare gli oggetti per vederli perché da quei 25 cm di partenza la distanza si allunga  perché si riduce l’elasticità del cristallino.  Difatti avviene che il cristallino diventa più duro, i muscoli diventano un pochino meno efficaci ecc. La presbiopia è un processo fisiologico legato all’età.

Le età della presbiopia

Cioè tutti diventiamo presbiti:

• 40anni inizia la presbiopia e perdiamo 1 diottria di accomodazione;
• 45aa – 1,5;
• 50aa – 2;
• 55aa – 2,5;
• 60aa – 3.

Arrivati a 3 abbiamo perso tutto il potere accomodativo e quindi entro i 60 anni tutti perdiamo la nostre 3 diottrie di accomodazione.

Correzione della presbiopia

A questo punto per vedere bene da vicino utilizzeremo lenti positive perché devo riavvicinare quel punto prossimo e lo faccio aumentando il mio potere diottrico.

Prima si usavano i bifocali (tutta la lente era un potere miope e poi c’era una semiluna in basso in cui si aveva il potere di vedere bene da vicino), ora queste lenti sono state superate dalla lenti progressive cioè nel centro della lente presentano la correzione per il problema di vista da lontano, poi progressivamente verso il basso aumentano e quindi si arriva al potere da vicino.

Problematiche delle lenti progressive

L’unico problema delle lenti progressive è che hanno una scarsa compliance nei pazienti anziani ed anche nei giovani perché possono determinare problemi segnatamente quando si scendono le scale nella guida e:

Nel primo caso abbiamo che bisogna cambiare completamente il modo di guardare in basso. Non basta infatti muovere gli occhi perché in questo modo si sposta solo il fuoco e si vedranno le scale ad esempio con +3 che corregge la presbiopia come una giostra, bisogna invece spostare tutto il collo. L’altro problema è nella retromarcia, perché se la si fa non girandosi ma guardando in basso verso lo specchietto laterale questo si vedrà con la falce dell’occhiale che è a +3 e quindi si prenderà il muretto.

La costituzione della lente progressiva dipende innanzi tutto dell’entità del difetto, in secondo luogo dalla grandezza della lente. Nell’occhiale strettissimo la progressione sarà rapida, se l’occhiale è enorme sarà troppo ampia. Adesso va di moda la goccia ray ban che ha due problemi, oltre ad essere troppo grande ha una forma arcuata. Di solito noi oculisti consigliamo di fare delle lenti regolari sia nelle dimensioni che nella forma.

Ovviamente bisogna adattare la scelta anche al tipo di utilizzo. Se uno deve stare al computer per diverse ore è ovvio che avrà bisogno anche della vista intermedia. Di solito nelle prescrizioni degli oculisti c’è scritto per musica, per gli spartiti e si fa per una distanza intermedia tra lontano e vicino, più o meno 50cm-1m.

ASTIGMATISMO

L’astigmatismo, a differenza degli altri difetti visivi che abbiamo detto essere difetti sferici, è caratterizzato dal fatto che mentre in condizioni normali il raggio di curvatura della cornea è uguale in tutti i suoi meridiani, nell’astigmatismo è diverso da meridiano a meridiano. Possiamo immaginare la cornea come un segmento di un mappamondo in cui appunto i meridiani non hanno la stessa curvatura, uno  è più curvo l’altro lo è di meno.

Che cos’è l’astigmatismo

Dal greco  astigmatismo significa “senza punto” perché il soggetto astigmatico avrà che quello che è un punto arriverà sulla sua retina come una linea perché non essendoci dappertutto lo stesso potere refrattivo sulla cornea, quel punto diventa una linea.  Il soggetto astigmatico non ha una vera e propria riduzione dell’acuità visiva ma ce l’ha come effetto in quanto i contorni delle immagini diventano obliqui.

Perché nell’astigmatismo i contorni delle immagini diventano obliqui?

I raggi luminosi non vanno più a fuoco in uno specifico punto ma su una linea ovvero si creano 2 linee di fuoco. La distanza tra queste due linee di fuoco viene chiamata distanza interfocale, all’interno di questa si viene a creare una proiezione dell’immagine che prende il nome di conoide di sturm. Si formano due linee focali disposte ad angolo retto tra di loro: quella più vicina alla lente si chiama linea focale anteriore, quella più lontana linea focale posteriore.

Tra queste due linee si crea la conoide di sturm all’interno della quale si formano dei cerchi e fra questi ce n’è uno che viene definito cerchio di minor confusione, cioè dove riesco a vedere un pochino meglio, se è il cerchio di minor confusione a cadere sulla retina io riesco a vedere un pochino meglio.

Classificazione dell’astigmatismo

Nella maggior parte dei casi siamo di fronte ad un astigmatismo dovuto all’alterazione della cornea ma può essere anche dovuta al cristallino ma è veramente rarissimo.

L’astigmatismo può essere regolare o irregolare e questo indipendentemente al fatto che sia contro regola, secondo regola o obliquo. A voi deve rimanere ben impresso che può essere:

• regolare: quando il meridiano di maggiore potere o è verticale o è orizzontale;
• irregolare: se invece questo meridiano più potente non è uguale dalla parte di sopra o dalla parte di sotto della cornea ma è diverso

Tuttavia la classificazione vera e propria si fa in base alla posizione delle due linee di fuoco, dovete però sapere bene che può essere soprattutto:

• miopico: quando o una o tutte e due le linee di fuoco cadono davanti alla retina;
• ipermetropico: se una o tutte e due le linee di fuoco cadono dietro la retina;
• misto: se una cade davanti e una dietro.
• semplice: se una è emmetrope e l’altra è miope o ipermetrope, avremo che una delle due linee di fuoco cade sulla retina
• composto: possono essere o entrambe ipermetropi o miopiche;

Correzione dell’astigmatismo

Come si collega l’accomodazione con l’astigmatismo? Non può correggere il difetto! L’unica cosa che può fare è spostare l’intervallo che c’è tra le due linee focali, ovvero la conoide di Sturm, in avanti e indietro finché non si trova il punto del cerchio di minor confusione, ovvero quello che mi fa vedere un pochino meglio. L’aggiunta di una lente sferica all’occhio astigmatico svolge la stessa funzione dell’accomodazione e andava bene per miopia ed ipermetropia, per correggere l’astigmatismo invece utilizzerò una lente cilindrica. Quest’ultima infatti, invece di avere lo stesso potere su tutti  meridiani, ha un solo asse, un solo meridiano sul quale agisce. La lente cilindrica nel suo asse principale ha un potere uguale a zero però ha un potere pari ad 1 sul meridiano opposto, quindi la lente cilindrica la devo posizionare all’opposto del mio disturbo. Insomma è una prescrizione un  pó particolare, si dice ho -0,50 di miopia con -0,75 di cilindro asse 80. Con asse 80 intendo che il cilindro lo devo posizionare orizzontalmente perchè il meridiano mio più curvo e quello a 90 gradi. Con le lentine è un pó diverso nel senso che esistono delle lentine che si chiamano toniche che vanno a correggere l’astigmatismo schiacciando un pochino la cornea in un determinato punto.

Segni e sintomi dell’astigmatismo

I pazienti con astigmatismo inferiore ad una diottria sono asintomantici. Più aumenta più compaiono blefarite, cefalea e poi modificazione del visus rispetto al al difetto principale cioè se è associato ad ipermetropia o a miopia si comporta in un modo o nell’altro. Quando si arriva a più di 2,5 diottre abbiamo visus ridotto con posizioni viziate tipo se l’asse del mio astigmatismo è a 70 gradi gireró la testa come comportamento di compensazione.