Carie Dentale

La carie dentale può essere definita come un processo patologico irreversibile a etiologia multifattoriale che provoca la distruzione dei tessuti duri del dente con complicanze di ordine locale e generale. Questa definizione fino a qualche anno fa andava benissimo. La carie dentale ha una prevalenza elevatissima in molti paesi circa il 95% della popolazione ne è affetta comportando un notevole problema si dal punto di vista sanitario che economico per le cure.

Etiopatogenesi, esistono diverse teorie che si sono succedute nel tempo,ma le più importanti sono 3:

1) MAGITOT: 1867 in epoca pre microscopica, fu il primo a capire che le sostanze acide portano alla demineralizzazione dello smalto e alla carie dentale.

2) MILLER: In epoca post microscopica capisce che lo streptococcusmutans e i lattobacilli erano in grado di produrre acido lattico dalla fermentazione degli zuccheri che a sua volta determinava la demineralizzazione dello smalto e l’instaurarsi del processo carioso. Questa teoria era però facilmente attaccabile perché non si capiva come piccolissime quantità di acido prodotto non venissero neutralizzate dalla saliva.

3) BLACK: 1900 Fu il primo a capire che questo meccanismo doveva avvenire in ambiente isolato dalla saliva in cui i batteri, i residui alimentari, le cellule di sfaldamento dell’epitelio orale e le glicoproteine di origine salivare, formavano una placca mucobatterica dove i batteri potevano fermentare gli zuccheri e produrre acido lattico, isolati dal potere tampone della saliva. Secondo questa teoria quindi, se noi con le metodiche di igiene orale riusciamo ad allontanare la placca muco batterica dagli elementi dentari, non dovremmo sviluppare processi cariosi. Invece Si vide in seguito che i pazienti con una ottima igiene orale sviluppavano processi cariosi e pazienti pieni di placca non li sviluppavano. Quindi questa teoria non chiariva appieno quale fosse la vera eziopatogenesi della carie dentale pur rimanendo una pietra miliare nella storia dell’etiopatogenesi della carie perché è il primo autore che parla di placca muco batterica.

Nel corso del 1900 si sono succedute diverse teorie per arrivare ad un’altra pietra miliare nel 1960 che è la TEORIA DI KEYES: Secondo questa teoria, per arrivare al processo carioso è necessaria la presenza di 3 fattori:

1)Zuccheri (derivanti dalla dieta).

2)Suscettibilità dell’ospite (composizione saliva).

3)Flora cariogena (streptococcusmutans e lattobacilli).

Quindi basta interrompere uno di questi fattori per interrompere il processo carioso. Bisogna capire un concetto chiave; La produzione di acido lattico abbassa il pH nella placca muco batterica per cui al disotto del valore di ph di 5.5 iniziano i processi di demineralizzazione dello smalto cioè inizia a formarsi il processo carioso. Una buona definizione di placca muco batterica è quella del prof. Calletta del 1987 che definisce la placca muco batterica come un agglomerato di specie batteriche diverse riunite in una matrice organica che occupa lo spazio tra le singole cellule e tra le micro colonie e che aderisce all’elemento dentario.

Lo smalto è rivestito da una pellicola salivare acquisita o biofilm, su cui la placca muco batterica va ad aderire. I principali responsabili della placca m.b. sono lo streptococcusmutans e i lattobacilli che però hanno comportamenti completamente diversi, in quanto lo s.mutans è in grado di aderire allo smalto integro attraverso la pellicola salivare acquisita mentre i lattobacilli non sono in grado di aderire allo smalto integro ma colonizzano successivamente la cavità formata dal danno creato dalla produzione di acido lattico da parte dello s.mutans. Oggi sono disponibili dei semplici test microbiologici per quantizzare sia lo s.mutans che i lattobacilli presenti in cavità orale per cui se in un campione vediamo che c’è un alta presenza di s.mutans vuol dire che è molto probabile che sia presente un processo carioso ma non è certo, mentre se troviamo una concentrazione elevata di lattobacilli significa che c’è certamente un processo carioso. Ad oggi è impossibile trovare un vaccino antistreptococco e anti carie perché lo s.mutans ha una altissima variabilità genetica ed esistono moltissimi sierotipi.

Un altro concetto importante è che lo s.mutans colonizza la bocca solo in presenza di elementi dentari, quindi il neonato alla nascita ha la bocca sterile che comincia ad essere colonizzata solo al sesto mese quando erompono i due incisivi centrali. Per lo stesso motivo anche nell’anziano edentulo non vi è la presenza di s.mutans. Altro concetto importante è come lo streptococco aderisce ai denti. Lo fa mediante l’acido lipotecoico presente nella parete batterica che è carico negativamente e che si lega ai gruppi acilici presenti nella pellicola salivare attraverso dei ponti di ioni calcio. Questo ruolo del calcio è molto importante perché da questo deriva l’importanza della fluoro profilassi topica tramite dentifrici e collutori a base di fluoro che sottrae ioni calcio facendolo precipitare sotto forma di fluoruro di calcio e in questo modo limita di molto la possibilità da parte del batterio di aderire alla pellicola salivare acquisita e quindi allo smalto. Tra saliva e idrossiapatite c’è un equilibrio che si rompe quando il ph scende sotto 5.5 ed inizia il processo di demineralizzazione ed inizia a crearsi la cavità.

Teoria dell’eziopatogenesi della carie dentale del 2003 di FEATERSTONE: La patologia cariosa è una malattia infettiva a carattere cronico degenerativo multifattoriale e trasmissibile dalla madre al neonato attraverso la saliva. 

Da questa nuova teoria si evince che la carie dentale ad oggi rappresenta la malattia infettiva più diffusa al mondo. La teoria di KEYES resta comunque valida ma con l’aggiunta di questa natura infettiva e trasmissibile. Un altro concetto importante è che quanto più è precoce la trasmissione dalla bocca della madre al figlio tanto più alto sarà il  rischio carie del bambino e viceversa quanto più è tardivo questo passaggio minore sarà il rischio per il bambino. Ecco che da qui subentra l’importanza del ruolo dei ginecologi e dei pediatri nella prevenzione della carie dentale, perchè dovrebbero mandare le donne in gravidanza dall’odontoiatra che con delle metodiche di prevenzione come l’ablazione del tartaro o l’applicazione topica di fluoro e motivazione sulle metodiche di igiene orale, riesce ad abbattere la quota di s.mutans nel cavo orale della madre e a ridurre cosi il rischio di trasmissione verticale al bambino. Si è arrivati a questa conclusione grazie a degli studi che hanno evidenziato che più del 75% degli s.mutans presenti nella bocca del neonato dopo i 6 mesi, erano gli stessi ceppi presenti nella madre, confutando cosi la teoria della trasmissione.

Ritornando ai 3 fattori della teoria di KEYES questi erano: Zuccheri, Flora cariogena e Suscettibilità dell’ospite :Questa si può definire come la presenza di una serie di fattori variabili che possono favorire o sfavorire l’instaurarsi di un processo carioso.

Questi fattori sono:

1) Iposcialia: è il fattore più importante e le cause principali sono tutte le patologie legate alle ghiandole salivari, come: scialo adenite, calcolosi dei dotti salivari, neoplasie delle ghiandole salivari. Può essere causata anche da terapia radiante su testa e collo o farmaci come antiipertensivi e ansiolitici. Tutta queste cose sono importanti nell’anamnesi per determinare se si ha o meno iposcialia che si può anche misurare.

2) Stati carenziali.

3) Patologie disendocrine.

La saliva è composta da una parte sierosa e una parte mucosa in equilibrio tra loro. Questo equilibrio conferisce alla saliva una certa viscosità, se aumenta la porzione mucosa o diminuisce la porzione sierosa, la saliva diventa più viscosa e si riduce il potere di detersione sulla superficie degli elementi dentari e questo avviene in gravidanza. Perché l’aumento degli estrogeni determina vasodilatazione periferica che determina sanguinamento gengivale e dolore e dunque riduzione dello spazzolamento e accumulo di placca, da qui il detto”ogni figlio costa alla madre un dente”. Le condizioni fisiologiche che prevengono la carie dentale sono date innanzitutto dalla morfologia degli elementi dentari nel senso che il tavolato occlusale non è una superficie liscia ma è composta da solchi e fossette.

Questo sistema è detto fissurale e a seconda della morfologia di questo sistema fissurale si può essere più o meno predisposti alla carie dentale. Dei solchi molto profondi e molto chiusi fanno si che i residui alimentari possano accumularsi senza poter essere eliminati dalla saliva e anche dalle metodiche di igiene orale. Da questo deriva la sigillatura dei solchi come metodica di prevenzione primaria da effettuare tra i 6 e gli 8 anni che consiste nel posizionare un film resinoso sulla superficie occlusale del primo molare permanente, impedendo così l’adesione dello s.mutans.

Il tavolato occlusale è solo un piccola parte dell’elemento dentario, ma oltre l’80% dei processi cariosi si verifica su questa piccola superficie, ecco perché è fondamentale la prevenzione con la sigillatura dei solchi. E’ anche importante la posizione dei denti in arcata, in quanto se si ha una ottima occlusione, i movimenti della lingua, delle guance e della saliva riescono a detergere meglio i denti rispetto ad un soggetto mal occluso.

Ancora ad influire sull’insorgenza di carie sono: L’età, i fattori genetici immunitari e la quantità e qualità della saliva. Per quanto riguarda la composizione della saliva, in essa sono presenti:

1)  Bicarbonati e fosfati con azione tampone.

2)  Lisozima e per ossidasi con azione battericida.

3)  Latto-ferrina che è un inibitore della crescita batterica.

4)  Amilasi.

5)  IgA E Complemento.

Oltre a contenere tutte queste sostanze protettive è anche un veicolo di sostanze importantissimo ecco perché qualsiasi fattore che diminuisce il flusso salivare predispone maggiormente alla carie. Ogni anno si perdono più do 10 milioni di giorni lavorativi a causa della carie, più di 5 miliardi di persone ne sono affette e i costi economici negli USA equivalgono a due finanziarie italiane. In Italia il 15% della spesa sanitaria nazionale è dovuta alla terapia della carie e delle sue complicanze.

Esiste un indice molto semplice che rivela l’intensità della carie che è il DMFT. Questo indice ci consente di raffrontare i lavori epidemiologici provenienti da varie aree geografiche. Il DMFT è la somma aritmetica nella bocca di un singolo paziente di: denti cariati + denti persi per carie + denti otturati + denti totali.

Un’alta patologia appannaggio quasi esclusivo dei ceti socioeconomici bassi è la carie dentale precoce dell’infanzia: è 5 volte più comune dell’asma, quindi frequentissima. Se i processi cariosi della dentatura decidua sono intercettati in tempo, possono essere tranquillamente curati senza perdere l’elemento dentario deciduo e senza conseguenze. Se invece rimangono sono le radici dei denti decidui, l’unica terapia in presenza di manifestazioni cliniche come dolori e ascessi, è quella chirurgica con estrazione e con conseguenze di deficit masticatorio per il bambino e riduzione degli spazi per i denti permanenti che dovranno erompere. Le manifestazioni cliniche della carie precoce sono: Dolore, ascessi e fistole difficoltà masticatorie fino a quadri di malnutrizione.

La terapia quando possibile è conservativa (con otturazioni) o più spesso chirurgica (estrattiva). Inoltre un bambino che ha una grande quantità di processi cariosi gravi è destinato a svilupparli anche sulla dentatura permanente per cui bisogna lavorare su igiene orale