Spondiloartrite

Che cos’è la spondiloartrite

Sono un gruppo di patologie che hanno delle manifestazioni cliniche spesso comuni, tanto che sono le cosiddette “overlap syndrome” cioè molte si sommano l’una con l’altra. Perché mettiamo insieme delle malattie, che hanno un interessamento infiammatorio che interessa prevalentemente la colonna vertebrale, con alcune malattie che hanno a che fare con altri organi, per esempio con l’occhio, quindi l’uveite anteriore acuta, un’artrite associata a colite ulcerosa oppure alla malattia di Crohn? Perché anche se l’agente eziologico per queste malattie non è ancora noto (perché ancora per molte malattie di tipo reumatologico non sappiamo esattamente che cos’è che scatena il sistema immunitario a fare in modo che qualcosa che appartiene al nostro organismo diventi non più self ma non self) in comune hanno un processo di tipo patogenetico.

Perché insieme tutte queste hanno una particolare risposta ad un antigene che è l’antigene leucocitario umano (HLA) soprattutto un tipo particolare che è HLA-B27. Esistono poi dei sottotipi e questi sottotipi di questo antigene poi ci permettono in parte di differenziarle, ma c’è questo meccanismo patogenetico comune. Poi ci sono anche in queste malattie, che possono insorgere all’inizio per esempio come una cosiddetta spondiloartrite indifferenziata.

Antigen-binding cleft of HLA-B27 with bound antigenic peptide, Per quanto riguarda le spondiloartriti le popolazioni linfocitarie interessate sono i linfociti Th17.

Queste malattie però hanno spesso, soprattutto la spondilite anchilosante una stretta correlazione, perché anche in quelle lì è presente l’HLA-B27 con la malattia infiammatoria intestinale, con le epididimiti e le orchiti, quindi spesso in questi pazienti troviamo l’infiammazione dell’epididimo e del testicolo oppure delle lesioni cutanee che sono quelle tipiche della psoriasi.

Spondiloartrite: Manifestazioni di malattia

• Artrite periferica       determinato da ->    Numero di copie del gene dell’HLA-B27
• Lesioni spinali            determinato da ->   Numero di copie del gene per beta-2
• microglobulina umana 
• Malattia infiammatoria intestinale      determinato da ->    Razza e sesso
• Epididimo-orchite    determinato da         Flora intestinale
• Lesioni cutanee        determinato da ->     Cellule ematopoietiche

Origine della relazione intestino-sinovia in corso di spondilite anchilosante

• Un’ampia presenza di microrganismi nel tessuto intestinale, mentre invece non è stata mai dimostrata la presenza di microrganismi a livello della sinovia, cioè nella sinovia non è assolutamente presente il microrganismo a meno che non si tratti di un’artrite settica, che è una cosa completamente diversa. Questo per quale motivo? Perché è vero che c’è la presenza del microrganismo, ma il sistema immunitario non lo processa così per intero, ma processa soltanto l’antigene, quindi c’è un modo di processare parti di proteine che vengono espresse poi con il rilascio di citochine con uno specifico target per quel tessuto e non certamente come microrganismo presente all’interno dell’articolazione.
• Trasporto di determinati antigeni.
• Cross-reattività di tipo antigenico.
• Patologia intestinale: traffico di monociti/linfociti.
• Aspetti emodinamici della circolazione intestinale.

Spondiloartrite: sostanze anti-TNF-alfa (Tumor Necrosis Factor alfa), citochina 

Ancora oggi l’esatto meccanismo patogenetico non è conosciuto. Normalmente nel campo della ricerca si parte da un determinato presupposto e si cerca di studiare il meccanismo patogenetico, per poi trovare eventualmente una terapia specifica per quella malattia. Nelle malattie reumatiche, soprattutto per questo tipo di malattie reumatiche, invece si è partiti al contrario. La forte spinta al riconoscimento patogenetico della malattia l’ha data l’industria farmaceutica con la produzione di sostanze ad attività anti-TNF-alfa. Poiché si vedeva che il TNF-alfa agiva in questi soggetti si è cercato poi a ritroso di capire il perché. Quindi un meccanismo al contrario di come funziona normalmente. Ci sono state poi altre ipotesi. Una di queste ipotesi, poiché sono interessate prevalentemente le entesi (strutture che permettono al muscolo di legarsi alla struttura ossea), è quella che vi sia uno stress di tipo entesico di natura immunologica, che è in grado di provocare un’infiammazione acuta, che diventa poi per opera del TNF-alfa un’infiammazione cronica, e che alcune sostanze in particolar modo dei microrganismi poi possano determinare delle alterazioni che conducano poi ad un’eccessiva produzione di tessuto osseo.

Spondiloartrite: clinica

In questo caso, dal punto di vista clinico quello che vediamo normalmente quando facciamo una Rx del torace in questi pazienti è una fusione delle vertebre per un’eccessiva apposizione di tessuto osseo. Inizialmente abbiamo un processo flogistico che comincia a livello dell’osso e che molto probabilmente all’inizio è uguale a quello dell’artrite reumatoide (cioè vengono attivati gli osteoclasti), ma poi a questo eccessivo danno subentra una riparazione eccessiva con neoformazione ossea che tende a saldare le due vertebre. Questo clinicamente si manifesta come l’impossibilità di questi soggetti a muovere in maniera fisiologica prevalentemente la colonna vertebrale. In passato i pazienti affetti da spondiloartrite, in particolar modo la spondiloartrite anchilosante, venivano etichettati come i soggetti che non riuscivano a guardare mai il cielo, perché nel corso della loro manifestazione di tipo degenerativo con tutta questa fusione,con questi sindesmofiti (così si chiamano questi che legano una vertebra all’altra), la normale cifosi tendeva ad incrementarsi, per cui il paziente piano piano guardava sempre verso il basso e quindi questa era la sua posizione. Noi ci auguriamo adesso che con l’utilizzo dei nuovi farmaci biologici il destino di questi pazienti non sia più questo.

Entesite

Una delle caratteristiche cliniche fondamentali che noi osserviamo inizialmente è la cosiddetta entesite in particolar modo localizzata a livello del tendine di Achille, quindi con una formazione infiammatoria a livello del tendine di Achille. L’altra caratteristica di queste malattie, oltre all’assenza del fattore reumatoide (che me la fa distinguere dall’artrite reumatoide), è la presenza della cosiddetta dattilite, cioè l’infiammazione di un dito o di due dita, per esempio vengono interessati ,il più delle volte, il 2°e il 3° dito della mano e anche il 3° dito del piede. La caratteristica clinica è il cosiddetto “dito a salsicciotto”, perché ha un aspetto particolare per cui voi avete l’articolazione metacarpofalangea risparmiata e a livello dell’articolazione interfalangea prossimale avete questo eccessivo rigonfiamento. Frequente in queste malattie è l’associazione con altre condizioni morbose, per esempio con l’uveite. Quello che a voi interessa è che queste malattie che interessano l’occhio, l’intestino, la cute, hanno lo stesso antigene HLA-B27 e quindi riconoscono una via patogenetica comune. In questi soggetti sono molto frequenti le alterazioni di tipo cutaneo, che sono:

• la psoriasi, 
• l’eritema nodoso,
• il pioderma gangrenoso,
• il cheratoderma blenorragico.

La psoriasi 

La tipica psoriasi con chiazze squamose a livello delle mani è una malattia che per il soggetto viene vissuta con una componente psicologica veramente molto importante, perché si vergognano spesso di stringere la mano, esteticamente non è bellissima, anche se comunque non è infettiva. Queste sono persone che utilizzano i guanti, che si nascondono le proprie mani e che spesso anche se il dolore è la componente più importante, loro vogliono che si risolva la componente di tipo clinico, questa cutanea. Fino all’avvento dei farmaci anti-TNF-alfa avevamo poche risorse per riuscire a fargli scomparire queste manifestazioni, adesso la cosa bellissima è che i pazienti con artrite psoriasica o anche con la semplice psoriasi, che praticamente sono ricoperti da croste, da queste manifestazioni ipercheratosiche, che fanno il trattamento con farmaco biologico (uno di questi principalmente utilizzato è l’infliximab che agisce rapidamente) dopo una settimana hanno la cute perfettamente normale, proprio perché il farmaco va a bloccare tutto il TNF-alfa circolante che è responsabile delle manifestazioni a livello cutaneo.

L’eritema nodoso

L’eritema nodoso è una manifestazione di tipo rotondeggiante presente al di sotto della cute, sono dei piccoli bernoccoli che sono color violaceo intenso.

La pustolosi delle mani è un’altra manifestazione. Una cosa piuttosto frequente e spesso misconosciuta o spesso scambiata per un’infezione di tipo fungino è l’alterazione a livello ungueale. Delle volte ci si rende conto che i pazienti hanno una psoriasi soltanto dalle alterazioni di tipo ungueale. Quindi un paziente che ha dolori di tipo articolare a livello della colonna, a livello delle mani e gli andate a guardare le unghie e ha delle manifestazioni che sembrano come se fossero dei funghi, cioè quindi manifestazioni cutanee giallastre, nella maggior parte dei casi ha la psoriasi.

Come si fanno queste classificazioni? Si parte dal dolore di tipo lombare, che è un dolore di tipo infiammatorio, oppure dalla presenza di una sinovite, quindi l’infiammazione della sinovia che è asimmetrica, mentre nell’artrite reumatoide è prevalentemente di tipo simmetrico. Poi qui la sinovite è prevalentemente a carico degli arti inferiori, mentre nell’artrite reumatoide prevalentemente predilige le piccole articolazioni delle mani.

In più deve avere una di queste cose:

• entesite, quindi l’infiammazione delle entesi a livello del tallone, quindi l’infiammazione del tendine di Achille.
• anamnesi familiare positiva, perché essendo una malattia con una forte componente di tipo genetico (HLA-B27 positivo), molto probabilmente qualcun’altro in famiglia ha avuto una stessa manifestazione di tipo clinico.
• psoriasi.
• malattia di Crohn, retto-colite ulcerosa, in questo caso è sempre bene indagare per la possibilità che il paziente abbia un interessamento della colonna vertebrale, quindi un interessamento assiale.
• uretrite/cervicite o diarrea acuta entro un mese prima dell’artrite.
• “sciatica mozza”, dolore che parte dal gluteo, scende lungo il decorso del nervo sciatico e si ferma al ginocchio. Chi ha una sciatica dovuta ad un’alterazione di un disco intervertebrale, che interessa per esempio L5-S1, questa interessa sempre lo stesso lato, perché è un fatto di tipo meccanico, degenerativo, di una determinata zona. Questo, invece, è di tipo flogistico ed è alternante, cioè questo tipo di sciatica mozza è un po’ a destra e un po’ a sinistra.
• Sacroileite, dolore che potete valutare alla digito pressione a livello del sacro e a livello delle creste iliache.

Questi appena elencati sono dei primi criteri.

Per quanto riguarda l’imaging, è importante fare una radiografia del bacino, che ci può dare delle immagini di intensa flogosi a livello dell’articolazione sacro-iliaca. La cosa più interessante è la risonanza magnetica. Per quanto riguarda gli indici di laboratorio, non abbiamo come per l’artrite reumatoide la presenza di particolari indici, qui facciamo riferimento esclusivamente ad indici aspecifici che sono VES e proteina C reattiva. La cosa importante è che mentre nell’artrite reumatoide e nelle altre forme di artrite non si ha una buona risposta con i farmaci antiinfiammatori non steroidei, qui invece la risposta è molto buona, tanto che in questi tipi di pazienti alla base di tutto noi troviamo un’intensa attività fisica fisiokinesiterapica più la somministrazione di FANS, quindi di farmaci antiinfiammatori non steroidei. Esistono diversi criteri per stabilire il dolore di tipo infiammatorio:

Criteri di dolore infiammatorio lombare (Calin)

• età di esordio < dei 40 anni, perché la spondiloartrite è una malattia che predilige i giovani, al contrario dell’artrite reumatoide che è una malattia dell’età media.
• durata del dolore lombare > 3 mesi ; perché io potrei avere un dolore perché ho sollevato un peso, quindi un dolore di tipo meccanico che rimane per un certo periodo di tempo (per 1-2 mesi), ma che poi tende ad attenuarsi, a sparire col tempo; al contrario un dolore di tipo infiammatorio permane.
• l’esordio è insidioso.
• c’è la presenza della rigidità mattutina.
• miglioramento con l’esercizio.

Se 4 criteri su 5 sono presenti, allora, noi possiamo stabilire che il dolore riferito dal paziente è un dolore di tipo infiammatorio.

Criteri modificati di Berlino per il dolore lombare infiammatorio

• Rigidità mattutina > 30 minuti.
• Miglioramento con l’esercizio, non con il riposo.
• Risveglio nella seconda metà della notte a causa del dolore.
• Dolore gluteo alternante.

Il dolore lombare infiammatorio è presente se almeno 2 dei 4 suddetti criteri sono pienamente soddisfatti