Ispezione: viene effettuata ponendosi dietro al soggetto e davanti senza trascurare mai la faccia addominale inferiore (regione retrosternale, ombelicale e prepubica). L’ispezione può mettere in evidenza un aumento uniforme dell’addome, con prevalente estensione della parte inferiore dell’addome. Questo si osserva nei soggetti con abbondante versamento peritoneale essudatizio conseguente ad invaginamento intestinale, idope-ascite, idrope degli invogli fetali, lacerazione della vescica. L’addome può presentare aumento di volume nel suo insieme, con prevalenza però del fianco sinistro, nel meteorismo acuto di origine alimentare del rumine, a bolla o schiumoso, nel sovraccarico alimentare acuto, nel meteorismo secondario del rumine. L’aumento di volume, limitatamente al fianco destro si osserva nella dilatazione dell’abomaso (la risonanza è timpanica).
Ma la forma dell’addome subisce modificazioni soprattutto in base all’aumento o alla diminuzione della tensione della parete addominale, che potrà essere meglio apprezzata con il successivo esame della palpazione. Fisiologicamente una diminuzione della tensione della parete si ha nelle bovine in età avanzata e pluripare. In condizioni patologiche è dovuta a malattie a sfondo tossico che si accompagnino a notevole depressione della sensibilità riflessa, oppure si osserva nei cospicui versamenti trasudatizi, essudatizi, urinoso-essudatizi peritoneali.
L’aumentata tensione della parete addominale determina una modificazione della forma dell’addome (addome retratto) che diviene più rotondeggiante. Tale modificazione si può accompagnare a falsa cifosi, respiro prevalentemente toracico (peritonite acuta). Tale condizione si può riscontrare in seguito a peritonite traumatica, processi dolorifici acuti a carico degli arti (soprattutto posteriori) e cioè per processi morbosi extra addominali interessanti la sensibilità somatica. Ispezionando l’addome nella parte ventrale, specialmente sul lato sinistro, si possono notare tumefazioni di dimensioni variabili, che possono esitare o meno in raccolte purulento icorose, che hanno quasi sempre origine traumatica, a partenza reticolare o ruminale. À volte sono causate direttamente da un corpo estraneo ma solitamente derivano dalla diffusione dall’interno verso l’esterno di un processo necrotico-purulento-icoroso originato da una sacca purulenta rumino o reticolo-peritoneale, non perfettamente circoscritta. Sempre sulla parte inferiore dell’addome si può evidenziare nell’ultimo mese di gravidanza una tumefazione edematosa diffusa a contorni non netti, concomitante a tumefazione della stessa natura vulvo-perineo-mammaria (edemi trasudatizi gravidici da turbe neuromoniche).
Nella stessa zona può comparire una tumefazione edematosa, meno diffusa e maggiormente delimitata, in concomitanza a mastite parenchimatosa acuta. Nelle vacche particolarmente vecchie multipare possiamo osservare talvolta un’abnorme espansione dell’addome a sinistra o a destra o sulla linea alba (ernia addominale ventrale), espansione che può arrivare a pochi centimetri da terra quando contiene l’utero gravido (isterocele). Nei vitelli, in corrispondenza della regione ombelicale, possiamo notare una tumefazione dovuta più spesso ad una onfalite, più raramente ad ernia ombelicale. Diminuzione del volume dell’addome sono dovute al prolungato digiuno, ad enterite paratubercolare, ecc..
Palpazione: la palpazione dell’addome viene praticata sulla regione dei fianchi per stabilire lo stato di tensione della parete addominale e la presenza di raccolte liquide. Per valutare lo stato di tensione, la palpazione si pratica appoggiando la punta delle dita sulle pareti addominali ed esercitando una compressione lenta e graduale, tenendo conto delle fisiologiche variazioni in rapporto all’età, allo stato di nutrizione, al sesso, alla razza del soggetto in esame. Per valutare invece la presenza di versamenti peritoneali o di liquidi in quantità abnorme nel rumine, nell’abomaso, nell’intestino, la palpazione va fatta appoggiando il pugno chiuso alla parete addominale, imprimendovi una compressione a scatto (ballottolamento) con l’intento di provocare un rumore gorgogliante. Il risultato positivo o negativo è subordinato a fattori diversi (quantità di liquido, tensione e spessore della parete, presenza di gas) quindi può risultare negativo nonostante vi sia una raccolta di liquido in peritone, rumine o abomaso. La messa in evidenza di un rumore di guazzamento ci sollecita a praticare la paracentesi. Il rumore di guazzamento si può udire, palpando il fianco destro, nella peritonite essudativa , nella idrope-ascite, nel enterite con diarrea profusa e nella dilatazione dell’abomaso; palpando il fianco sinistro, nella così detta stenosi dell’ostio reticolo-omasale. Lo stato di tensione tende normalmente ad aumentare spostandoci verso la linea alba.
L’aumento di tensione, di lieve entità, quindi non apprezzabile neppure con l’ispezione, può indicare una peritonite acuta; un aumento di tensione addominale, localizzata al fianco sinistro, può costituire l’unico sintomo che ci indica una peritonite saccata traumatica. La prova della succussione, nel bovino, non è un sicuro mezzo diagnostico poiché normalmente risulta positiva in individui normali. Questo perché la parete del rumine, il cui contenuto è anche fluido, è situata per gran parte a diretto contatto con la parete addominale. L’aumento di tensione della parete addominale può essere spontanea o provocata dalla palpazione stessa. Nella maggior parte dei casi è spontanea e lo si può capire dall’atteggiamento del soggetto (addome retratto). In generale essa è dovuta ad un dolore viscerale derivante da una peritonite acuta o riacutizzata, da un cambiamento di posizione dell’intestino, da un enterite acuta grave, da una parametrite puerperale infettiva, da una perimetrite puerperale.
ESAME DEI PRE-STOMACI E DELLO STOMACO PROPRIAMENTE DETTO Non sempre il clinico è tenuto ad esaminare i prestomaci e l’abomaso. Invece il rumine è costantemente esaminato, anche nelle malattie al di fuori dell’apparato digerente.
ESAME DEL RUMINE Il rumine grazie alla sua posizione anatomo-topografica ci permette di osservarne i movimenti, la ripienezza, di valutarne con la palpazione e la percussione la costituzione fisica del contenuto, di ascoltarne gli inconfondibili rumori peristaltici, di effettuare una puntura esplorativa (ruminocentesi) o una laparotomia esplorativa (ruminotomia) o di prelevarne il contenuto con una sonda. Inoltre con l’esplorazione rettale possiamo palpare il suo sacco cieco caudale dorsale. Ispezione: si valuta il fianco sinistro con lo scopo di valutarne le alterazioni di forma o di volume e prenderne in esame i movimenti. In condizioni fisiologiche si notano variazioni di volume in rapporto al tipo di alimentazione. Il rumine presenta un notevole aumento di volume nel meteorismo acuto primitivo, di entità minore nel meteorismo secondario. In ogni tipo di meteorismo è caratteristica la scomparsa della fossa del fianco. La regione del rumine appare distesa ed aumentata di volume nel sovraccarico alimentare acuto, nel meteorismo schiumoso e nella stenosi dell’ostio omaso-reticolare, in questi casi non si può escludere che si raccolga anche gas. Appare diminuita in seguito a digiuno prolungato. Aspetto della parete del fianco sx in relazione alla ripienezza del rumine Concava: rumine poco pieno Livellata: normalmente pieno Convessa:eccessivamente pieno In condizioni fisiologiche si osservano dei sollevamenti e abbassamenti della parete della fossa del fianco sinistra, dovuti da sollevamenti ed abbassamenti del sacco dorsale. Subito dopo questi movimenti di sollevamento e di abbassamento della parete della fossa del fianco sinistro, si osserva un avvallamento dello sfuggente del fianco della parete addominale corrispondente causata dall’onda di contrazione del sacco ventrale Essi non sono movimenti ritmici, quindi per valutarli dobbiamo osservare l’animale per 5 minuti; in questo periodo di tempo se ne contano da 10 a 14. Sono più intensi dopo il pasto, e tendono a diminuire dopo 2 ore dal pasto, fino a cessare completamente dopo 2 giorni di digiuno. Il diminuire dei movimenti del rumine è dovuto al fluidificarsi del contenuto dei prestomaci piuttosto che alla diminuzione della quantità di alimento. La frequenza dei movimenti del rumine può, in condizioni patologiche, aumentare, diminuire o cessare. La frequenza può aumentare quando esiste un ostacolo al progredire del contenuto rumino- reticolare. Cioè: – Nella stenosi funzionale tra reticolo ed omaso con attività conservate o aumentate del rumine e del reticolo o atonia di quest’ultimo. Questa sindrome sarebbe causata da lesioni degenerative dei rami del vago che si portano all’omaso ed all’abomaso. La mancata funzione parasimpatica ha come conseguenza l’atonia dell’omaso e viene quindi a mancare quella contrazione del vestibolo che, con la sua azione di risucchio ed il suo spostamento in basso, favorisce il passaggio del contenuto dal reticolo all’omaso attraverso l’ostio reticolo-omasale. – Nella stenosi su base anatomica dell’ostio reticolo-omasale.
Essa si può verificare quando esiste un ascesso o un processo flemmonoso da corpo estraneo a livello della parete destra del reticolo. Il processo infiammatorio può raggiungere l’ostio reticolo-omasale impedendone la ritmica apertura. – Nella stenosi pilorica funzionale permanente. Si verifica quando sono lesi almeno due rami principali del vago destinati all’abomaso. – Nella stenosi da compressione della regione pilorica e del piloro causata da un aumento abnorme delle acque fetali (idrope degli invogli fetali). L’aumento della frequenza dei movimenti del rumine si osserva in tutti i casi sopraindicati ed ha come scopo di favorire il progredire del contenuto rumino-reticolare. La diminuzione o la cessazione dei movimenti del rumine si può osservare non solo nella malattie dell’apparato digerente, ma anche in quelle di altri apparati con ripercussioni generali e nelle malattie infettive a carattere acuto. Essa attribuisce al quadro clinico un carattere di particolare serietà. I movimenti del rumine possono essere diminuiti o soppressi nelle indigestioni primitive, nelle peritoniti acute o riacutizzate, nei cambiamenti di posizione dell’abomaso e dell’intestino, nella bronco-polmonite influenzale o ab ingestis, ecc.. Palpazione: alla palpazione si possono apprezzare i movimenti dell’organo ponendo la mano a piatto sulla parete del fianco sx. Poi si procede eseguendo palpazione o compressione ripetuta ed in più punti con la mano chiusa a pugno, sul fianco sinistro ed in particolare la fossa del fianco. La palpazione con il pugno serve per valutare: – lo stato di ripienezza del rumine – la consistenza del suo contenuto che è pastosa – la tensione elastica della sua parete in caso di meteorismo – la sensibilità della parete – la eventuale presenza di neoformazioni sulla sierosa peritoneale in corrispondenza della fossa del fianco sinistro. Si può ritenere che il rumine sia abnormemente ripieno, quando si ha la scomparsa o la riduzione della fossa del fianco, e il pungo compresso su questa regione, urti immediatamente contro il contenuto ruminale.
Più attendibile è la palpazione, attraverso l’esplorazione rettale, del sacco cieco caudale dorsale, che in caso di forte replezione del rumine, si può spingere d’avanti o dentro la cavità pelvica, anche alla palpazione dello sfuggente del fianco destro davanti alla piega della grassella dove in caso di abnorme ripienezza si può percepire il sacco ventrale del rumine. L’abnorme replezione del rumine si osserva nel sovraccarico alimentare acuto, nel meteorismo schiumoso, nella stenosi dell’ostio omaso reticolare. Si può anche valutare una diminuzione del contenuto ruminale. In questo caso la mano che palpa si deve affondare profondamente nella fossa del fianco, prima dì apprezzarne il contenuto. Tale rilievo si ha nel digiuno prolungato, nelle enteriti croniche ecc. La consistenza del contenuto ruminale può essere aumentata o diminuita. L’atonia ruminale è la causa primaria dell’aumento di consistenza, infatti quando si ha l’atonia, la parte fluida del contenuto si raccoglie per mancanza di rimescolamento nel fondo del sacco ventrale dal che ne deriva il prosciugamento del materiale solido sovrastante e aumento di consistenza. Quando il contenuto del rumine è schiumoso o poltiglioso, l’atonia non può essere seguita da un aumento di consistenza del contenuto perché difficilmente la parte fluida si può separare o depositare al fondo. L’abbondante ingestione di sabbia o di terra può determinare atonia, poiché queste sostanze si depositano per il loro elevato peso specifico sul fondo del sacco ventrale. Con l’esplorazione rettale si apprezza la consistenza del contenuto del sacco cieco caudale dorsale, che in condizioni normali è maggiore di quella del contenuto del sacco dorsale. Consistenza del contenuto ruminale Al centro: plastica-pastosa Ventralmente: fluttuante
La diminuita consistenza del contenuto ruminale determina un rumore di gorgoglio od una sensazione di fluttazione si osserva particolarmente in quelle forme in cui è ostacolato il deflusso del contenuto dal reticolo all’omaso come nella stenosi dell’ostio reticolo-omasale. Lo stato di tensione elastica della parete del rumine è valutabile in caso di meteorismo; il suo apprezzamento ci offre la possibilità di stabilire l’entità del meteorismo (di solito è tesa-elastica cosi sarà anche in caso di replezione) e di conseguenza la necessità di intervenire immediatamente con mezzi adeguati (ruminocentesi, ruminotomia, sondaggio). Un aumento di sensibilità della parete del rumine è evidenziabile nella ruminite acute necrotico-ulcerativa. I sintomi rilevabili sono aumento della tensione della parete addominale, il paziente si sottrae alla palpazione e difficilmente emette gemito sonoro. Possiamo riscontrare a livello della fossa del fianco sinistro: noduli tubercolari peritoneali (fibrosi, situati in profondità, al di sotto dello strato muscolare), linfonodi delle fossa del fianco (consistenza carnosa, sono situati superficialmente cioè subito sotto la cute). Percussione: si effettua col plessimetro e martelletto o digito-digitale, sul fianco sinistro dall’alto verso il basso. La risonanza fisiologica risulta chiara, con tendenza al soprachiaro nelle zone superiori e chiaro smorzato nelle zone inferiori ma può variare in base alla presenza di cibo. Tale risonanza è dovuta soprattutto alla presenza nel rumine di un materiale non compatto, quale il foraggio sminuzzato, inumidito, più che alle bollicine di gas che si formano in seguito ai normali fenomeni fermentativi di origine microbica. In caso di sovraccarico il pavimento del rumine darà sonorità nettamente ottusa. Quando i movimenti ruminali sono diminuiti o soppressi, la parte fluida del contenuto si raccoglie nel fondo del sacco ventrale, mentre la parte solida aderisce alla parete del rumine rimanendo nella parte superiore ed intermedia. Avremo così una risonanza chiara nella parte superiore ed intermedia del rumine, ed una risonanza ottusa nelle parti declivi del fianco sinistro che rappresenta una caratteristica dell’atonia stessa. Quindi risonanza ottusa o sub-ottusa corrisponde spesso ad atonia o ridotta motilità, risonanza chiara invece a conservata motilità. Vi sono però delle eccezioni ad esempio nella stenosi funzionale tra reticolo e omaso in cui, nonostante sia presente ottusità, l’attività motoria del rumine conservata o aumentate; oppure nel meteorismo schiumoso in cui, nonostante vi sia risonanza chiara o soprachiara, la motilità del rumine è soppressa.
Variazioni di risonanza non dovute al contenuto ruminale sono: timpanica (con crepitio alla palpazione) in caso di pneumoderma conseguente a ruminotomia o ruminocentesi, sub-ottusa o ottusa nelle zone declivi per presenza di una sacca purulenta rumino-peritoneale o versamento peritoneale.
Auscultazione : Può essere immediata o strumentale, cioè ponendo direttamente l’orecchio o il fonendoscopio al centro della fossa del fianco o zone limitrofe. A livello delle zone superiori ascolteremo i rumori del sacco dorsale; a livello delle zone inferiori ascolteremo i rumori del sacco ventrale. In pratica si ascoltano solo i rumori del sacco dorsale che sono più intensi e frequenti. Abbiamo due tipi di rumori: principali o di cascata e secondari. I rumori principali sono dovuti alla contrazione del sacco dorsale che determina sfregamento del suo contenuto contro le pareti e delle particelle solide tra di loro e lo spostamento delle bollicine di gas verso la superficie della massa alimentare; i rumori secondari sono dovuti ai movimenti delle bollicine di gas e alle contrazioni isolate di alcuni settori del rumine.
Il rumore di cascata comincia lieve quando si ha il sollevamento della fossa del fianco, poi va man mano aumentando e raggiunge la sua massima intensità in concomitanza alla massima distensione della fossa, per poi diminuire e scomparire con l’abbassarsi di questa. In caso di dislocazione a sx dell’abomaso si possono udire gorgoglii e toni tintinnanti. Fra un rumore principale e l’altro a volte si sente il silenzio assoluto, altre volte rumori secondari crepitanti dovuti a fermentazioni. I rumori principali sono più rari e deboli lontano dai pasti e spariscono a distanza di 48 ore dall’ultimo pasto, in più con alimenti grossolani sono più frequenti, saranno più frequenti anche nelle prime fasi di meteorismo schiumoso, mentre un’altra causa della loro scomparsa è l’atonia. Di norma se ne contano 5-15 in 5 minuti. Mentre l’intensità e la frequenza dei rumori di cascata ci offrono la misura dell’attività del rumine, quella dei rumori secondari ci indica l’entità dei processi fermentativi. In presenza di ipercinesi, inizialmente i rumori principali aumentano però, se presente anoressia, essi si affievoliscono fino a sparire anche se la motilità del rumine è conservata i rumori non si sentono più perché il contenuto è fluido. L’auscultazione eseguita sul penultimo spazio intercostale è utile per escludere la dislocazione a sx dell’abomaso, in condizioni normali in questa zona è possibili udire i movimenti del rumine mentre in caso di dislocazione sx di abomaso non si sentono.
PRELIEVO ED ESAME DEL CONTENUTO RUMINALE: Il prelievo del contenuto ruminale può essere effettuato con: ruminotomia, fistola permanente del rumine, ruminocentesi, ma il sistema più conveniente e il sifonamento con sonda e pompa aspirante. Lo strumentario necessario è rappresentato da apribocca, sonda, pompa aspirante e recipiente per raccogliere il materiale. L’apribocca è costruito in modo da proteggere la sonda dagli insulti dei denti. E’ formato da un tubo fissato ad un ferro angolare che si adatta in bocca e tenuto fermo mediante una molla che viene passata dietro la nuca. La sonda è un tubo di plastica lungo 2,5 m, diametro di 13-14 mm e spessore di 2 mm, che presenta ad una sua estremità dei fori del diametro di 4-5 mm per un tratto di 35-40 cm. Con la pompa si provoca un vuoto tra 50 e 200 mm Hg. Come recipiente per il prelievo serve una bottiglia di vetro con parete spessa, della capacità di 550-1000 cc. Questa è chiusa con tappo a vite metallica provvista di due aperture che permettono il collegamento della bottiglia stessa con la sonda e con la pompa aspirante. Attraverso l’apribocca la sonda viene spinta in faringe; a questo punto, se necessario, si soffia dentro la sonda per provocare il riflesso della deglutizione, dopo di che si sospinge la sonda stesa attraverso l’esofago nel rumine. Qui si incontra una certa resistenza poiché la sonda incontra la massa alimentare solida del sacco dorsale. La sonda si piega in direzione ventrale formando una U verso il reticolo e l’atrio del rumine. A questo punto si collega la sonda con la bottiglia, già collegata alla pompa aspirante, e si preleva il quantitativo di succo che si desidera se l’aspirazione risulta difficoltosa significa che la sonda non è introdotta abbastanza perciò non si è formata la curvatura a U. La finalità del prelievo del contenuto ruminale sono: – averlo a disposizione per poterlo somministrare ad animali ammalati; in questo caso si preleva da animali sani (almeno cc 3000-4000) – sottoporlo ad un esame fisico ed eventualmente di laboratorio; in questo caso si preleva da animali ammalati (500 cc sono sufficienti). La microflora e microfauna del contenuto ruminale rimane vitale al di fuori del corpo dell’animale per un tempo molto limitato, quindi può perdere in efficacia durante il periodo che intercorre tra il prelievo e la sua somministrazione. Normalmente l’odore è aromatico per la presenza di acidi grassi volatili; diviene acidulo nella indigestione di grani o miscele energetiche che hanno determinato la formazione di acido lattico, fecale o putrido nelle putrefazioni del rumine. Il colore è generalmente verde pallido nell’alimentazione da stalla, verde più scuro se al pascolo. Giallo bruno con alimentazione di insilati e foglie. Il colore decisamente bruno indica spesso cattiva attività prestomacale.
L’alimentazione forzata con concentrati conferisce un colore nettamente grigio. La consistenza del contenuto del rumine è normalmente un po’ viscosa. Una consistenza totalmente acquosa si ha spesso nella acetonemia ed indica una scarsa attività. Per la determinazione del pH nella pratica ambulatoriale vengono usate cartine indicatore. In laboratorio viene valutato elettrometricamente con un elettrodo su vetro dopo aver allontanato dal contenuto ruminale le particelle di materiale più grossolano. Normalmente il pH si aggira tra 6,1-7,4 e per lo più 6,8-7. Il valore più basso si ha 2 ore dopo la foraggiata a causa degli intensi fenomeni di fermentazione e quindi della notevole produzione di acidi grassi che si verificano in tale momento.
ESAME DEL RETICOLO Il reticolo è un organo poco accessibile che si trova a livello del 6°-7° spazio intercostale e inferiormente a livello del processo xifoideo dello sterno. Limiti: dorsale: margine caudale dell’aria polmonare craniale: è una linea che va dall’olecrano all’inserzione della cartilagine xifoidea caudale: linea che va dall’ombelico al punto di intersezione tra il margine polmonare caudale e una linea orizzontale passante per l’articolazione scapolo-omerale a sx mentre a dx è l’intersezione con una linea passante 2 palmi sotto la stessa articolazione.
Percussione: si esegue tra la 6° e 8° costa ventralmente e dietro l’aria polmonare, normalmente si riscontra sub-ottusità. La risonanza sarà ottusa in caso di aderenze, ascessi o tumori. La percussione della regione xifoidea darà una risonanza timpanica, detta “a scatola” in corso di reticolo-peritonite traumatica di recente insorgenza.
Ascoltazione: si pone il fonendoscopio al livello del 5°-7° spazio intercostale a sinistra ed a destra oppure in una depressione della regione sterno-caudale individuabile tracciando una linea che congiunge le tuberosità olecraniche passando sotto lo sterno, nel punto in cui questa incrocia la linea sagittale mediana inizia la depressione che si estende per circa 6-8 cm. Potremo udire rumore di fruscio che corrisponde al secondo momento della sistole bifasica del reticolo e che si ripete ogni 40-60 sec. Con l’ascoltazione possiamo valutare la conservata motilità o meno dell’organo. Ogni volta che la motilità del rumine è diminuita o soppressa altrettanto si verifica nei riguardi del reticolo l’esame di questo organo perde di utilità quando viene esaminato il rumine.
ESAME DELL’OMASO L’omaso è delimitato anteriormente dal limite polmonare, posteriormente dal prolungamento cartilagineo della 10° costa, è situato nella metà inferiore del terzo medio e nella metà superiore del terzo inferiore destro con diametro trasversale 22-25 cm e diametro verticale 26-30 cm. Sul quest’area noi possiamo effettuare: palpazione, percussione ed ascoltazione. La palpazione viene eseguita con le nocche delle dita o il palmo della mano allo scopo di provocare eventuali reazioni dolorifiche, che non sempre sono dovute ad aumentata sensibilità dell’organo. Altro rilievo apprezzabile è l’indurimento della parete, di sovente dovuto a somministrazione di alimenti a granulometria troppo fine che rimangono tra le pliche della mucosa causando indurimento. La percussione si esegue in corrispondenza dell’area di proiezione, partendo dal limite polmonare e procedendo a raggiera sul resto dell’area. Lo scopo è delimitare l’area dell’organo e per rilevare la risonanza che normalmente è chiara-smorzata o sub-ottusa. Nel meteorismo schiumoso del rumine si riscontra un netto aumento dell’area omasale ed in corrispondenza di essa una risonanza uniformemente soprachiara. In caso di dilatazione/replezione, come nella stenosi pilorica funzionale permanente, si ha un aumento dell’area omasale e una risonanza ottusa. Una diminuzione dell’area di ottusità si può avere se si riducono le dimensioni dell’organo o se questo disloca spostandosi dalla parete addominale. Nell’ascoltazione si poggia il fonendoscopio sull’area omasale, e in condizioni fisiologiche si possono sentire lievi rumori crepitanti quasi continui, ma di intensità variabile a seconda delle fasi di contrazione dell’organo.
Ogni 57 secondi i rumori di crepitio presentano un’intensa esacerbazione corrispondente ad una energica contrazione principale del viscere, che segue quella del reticolo. In condizioni patologiche i rumori di crepitio possono essere diminuiti o scomparsi. Nella stenosi gastrica funzionale a volte si sente rumore di guazzamento. Prova di funzionalità della doccia esofagea,ostio omasale e ponte omasale: si esegue somministrando all’animale 2-3 lt di stimolante del riflesso esofageo e ascultando l’omaso, si dovranno udire gorgoglii. In alternativa si può aggiungere colorante alla soluzione e saggiarne il raggiungimento dell’omaso attraverso una centesi dell’organo. Un risultato negativo di queste pratiche indica ipofunzionalità dell’ostio o del ponte esofageo.
ESAME ABOMASO: In condizioni normali, nell’animale adulto, la sua posizione impedisce qualsiasi esame semiologico. Nel vitello date le maggiori dimensioni relative dell’organo e la minore tensione della parete esso risulta più accessibile. La parte del fondo, cioè la parte più voluminosa e importante dal punto di vista funzionale del viscere, si trova al di sopra della linea mediana, debordando in parti uguali a destra ed a sinistra di essa e decorrendo a diretto contatto della parete addominale dalla apofisi xifoidea dello sterno fin quasi all’ombelico. La parte del fondo prima della parte pilorica, si dirige verso l’ipocondrio destro, immediatamente al di sotto del quale è adagiata la porzione pilorica dell’abomaso stesso. La parte pilorica sarebbe accessibile al di sotto dell’ipocondrio di destra all’altezza dell’ombelico, ma anche qui la tensione della parete addominale è tale che non permette l’esecuzione di indagini semiologiche. La parte del fondo dell’abomaso può essere sottoposta a puntura esplorativa (abomasocentesi). L’abomaso in condizioni normali e nella maggior parte delle condizioni patologiche non è accessibile, lo può diventare solo nei suoi grandi aumenti di volume con conseguente dislocazione. Nei vitelli lattanti invece l’abomaso per le sue grandi dimensioni viene a contatto con quasi tutta la parete addominale destra e gran parte di quella ventrale. Questo fatto e la limitata tensione della parete addominale favoriscono le indagini semiologiche.
Quindi l’ispezione è possibile in alcune condizioni:
-Dilatazione semplice. Per es. per stenosi pilorica (adulti) o ostruzione da foraggio (vitelli)
-Dislocazione a sinistra. La parete addominale sinistra risulta più sporgente, talvolta protunde nella parte anteriore della fossa del fianco. Si osserva soprattutto in caso di diete sbilanciate per eccesso di carboidrati fermentescibili (aumentanno gli AGV) o anche nel post-partum per improvviso cambiamento di posizione dei visceri.
-Dislocazione a destra. Rigonfiamento del fianco destro più dorsalmente e cranialmente rispetto alla dilatazione semplice. Può accompagnarsi a torsione, questo è una condizione molto grave perché se c’è volvolo il viscere si riempie di gas per cui si osserva rigonfiamento (ispezione), guazzamento (ballottamento) e tintinnio (auscultazione\percussione). Il rischio in questi casi è la lacerazione dell’organo (morte in poche ore).
La palpazione in condizioni fisiologiche è possibile solo nei vitelli in decubito laterale sinistro (si possono sentire corpi estranei) e negli anziani con parete addominale flaccida. In condizioni patologiche si rende possibile in caso di:
• Insabbiamento o geo-sedimentazione. Con la palpazione profonda a livello ombelico-xifoideo si può sentire uno “scricchiolio da palla di neve” crepitante.
• Abomasite, palpando si evidenzia risposta algica,
• Dilatazione a destra pronunciata.
Si può palpare dietro l’arco costale a livello della fossa del fianco Per via rettale è possibile palparlo in condizioni patologiche: in dislocazione a destra si sente come un pallone teso nel quadrante dorsale di destra e nei casi più gravi anche in quello inferiore destro. Nella dislocazione a sinistra si può sentire la cupola abomasale nel quadrante dorsale destro se l’organo ha raggiunto la fossa del fianco.
La percussione non permette di delimitarlo, tuttavia si può registrare sonorità da subtimpanica a moderatamente ottusa. Una maggiore ottusità depone per sovraccarico abomasale, ispessimento della parete. In caso di dislocazione sx ci sarà sonorità timpanica nel fianco sx talvolta accompagnata da dolore. Nella dislocazione dx sonorità timpanica posteriormente all’area epatica talvolta accompagnata da dolore.
Auscultazione. I rumori abomasali non sono ben identificabili, tuttavia si possono udire rumori tintinnanti nelle fasi iniziali di dislocazione destra. Risulta utile eseguire una auscultazione\percussione che permette di diagnosticare:
• dislocazione a dx: si percepiscono rumori tintinnanti metallici (rottura bolle di gas) a goccia cadente, alla ascultazione\ballottamento si odono rumori di guazzamento (dovuti alla presenza di liquido e gas). Questi reperti sono patognomonici in caso di conservata motilità ruminale.
• dislocazione a sx: nelle fasi iniziali si odono rumori tintinnanti
ABOMASOCENTESI: Può essere effettuata per introdurre medicamenti direttamente in abomaso e per prelevarne il contenuto da sottoporre ad esami fisici e di laboratorio. L’abomasocentesi viene effettuata tra il terzo anteriore e i due terzi posteriori di una linea che va dalla fossetta retrosternale all’ombellico. Il punto dove si infìla l’ago viene tricotomizzato, lavato e disinfettato. L’ago si infìla attraverso la parete addominale con energia sino al cono. La lunghezza dell’ago varia in base alla mole del paziente, il calibro è circa quello dell’ago per l’anestesia epidurale. Se l’infissione è rapida solitamente l’animale non reagisce. Conviene comunque sempre che un aiuto tenga le testa, e un altro, ponendosi all’altezza dell’arto posteriore dal lato dove opera il veterinario, eserciti con la mano sul dorso una lieve pressione. Dopo l’infissione il contenuto abomasale scende spontaneamente attraverso la cannula. Se non dovesse scendere si aspira con la siringa. Se anche in questo caso non dovesse scendere può darsi che l’ago sia ostruito da frustoli di alimento, che si trovi nello spessore della parete gastrica o in una piega della mucosa. In questo caso si userà un ago più lungo. Il colore del contenuto abomasale è più chiaro di quello del rumine e normalmente emana un odore acido. Il pH oscilla tra 2-3. La puntura dell’abomaso può essere effettuata anche in sede diversa per accertare la sospetta dislocazione abomasale prima di intervenire con la laparotomia. Il prelievo di un liquido con caratteristiche di quello abomasale confermerà la presunta dilocazione.
PROVE DEL DOLORE PERITONEALE-DIAFRAMMATICO Tali prove sono rappresentate dalle indagini seguenti: – compressione della area algogena reticolo-peritoneale diaframmatici – percussione con martelletto pesante o punta del pollice – prova del garrese – prova di Kalchschmidt, Scopo comune di queste indagini è quello di porre in evidenza una dolorabilità dipendente da una lesione infiammatoria peritoneale-diaframmatica, solitamente di origine traumatica, dolorabilità che il paziente manifesta sottraendosi alle manualità, sferrando calci, emettendo un gemito sonoro oppure interrompendo l’espirazione. Per delimitare l’area alogena reticolo-peritoneale diaframmatica si prende come punto di partenza la linea che rappresenta il limite posteriore polmonare, linea che parte dalla sommità del penultimo spazio intercostale e, descrivendo il lieve arco, giunge alla tuberosità olecranica. Questa linea forma il limite antero-superiore dell’area algogena nel tratto che va dalla tuberosità del gomito sino al punto di incrocio con l’orizzontale passante per l’articolazione scapolo omerale sia a destra che a sinistra. A destra ne rappresenta il limite solo nel tratto che va dal gomito al punto di intersezione con una linea che passa 1-2 palmi sotto l’articolazione scapolo-omerale. Il limite antero-inferiore è rappresentato da una linea che va dalla tuberosità olecranica e va alla cartilagine xifoidea dello sterno. Il limiti posteriori da ambo i lati vanno dalle intersezioni tra le orizzontali summenzionate con la linea limite posteriore della area polmonare all’ombelico, compiendo una lieve curva a convessità ventrale. Essa comprende centralmente la regione xifoidea e la retrosternale e la parte anteriore dell’ombelicale; lateralmente la parte inferiore delle ipocondriache. Un dolore evidenziato entro i suoi limiti corrisponde generalmente ad una lesione infiammatoria del peritoneo parietale del reticolo e del diaframma corrispondente.
COMPRESSIONE: La compressione va esercitata a sinistra ed a destra, in modo particolare lungo e dietro il limite antero-superiore ed a livello degli spazi intercostali con la punta del pollice o con la punta del manico del martelletto pesante. La stessa indagine va compiuta nei riguardi del limite antero-inferiore. Mentre si compie l’indagine il clinico deve far avvicinare a sé la testa del paziente in modo da poter udire l’interruzione del respiro ed il gemito. La parte ventrale dell’area viene compressa con il pugno chiuso o con un bastone rotondo lungo 1 metro o 1 metro e mezzo. Il bastone viene poggiato all’ipofisi xifoidea dello sterno o dietro di essa ed afferrato per l’estremità da due aiuti, si imprimerà una trazione verso l’alto, intesa a sollevare leggermente il tronco dell’animale, lasciandolo poi cadere bruscamente. Queste prove di compressione sono spesso accompagnate nei bovini sani dall’emissione di un rumore respiratorio afono, da non confondere con il gemito che è sonoro ed è espressione di dolore. La compressione sul limite antero-superiore (limite polmonare) e posteriormente ad esso si esercita a livello del seno costo-diaframmatico; perciò fra la parete toraco-addominale compressa e reticolo sottostante è interposto il diaframma. Una compressione anche leggera sul limite antero-superiore, può svelare una dolorabilità. Tenendo conto della compressione, dello spessore della parete, possiamo capire se si tratta di un dolore superficiale parietale o profondo.
PERCUSSIONE CON MARTELLO PESANTE. La percussione viene praticata soprattutto lungo e dietro il suo limite antero-superiore ed antero-inferiore e sulla regione xifoidea e retrosternale e zone retrostanti. la percussione viene eseguita inferendo colpi distanziati di 10- 12 cm, mai più di un colpo nello stesso punto, non sulla costa e ben intervallati fra di loro nel tempo per poter meglio udire i gemiti emessi con ritardo. Il dolore viene espresso con un gemito sonoro, che però può essere così flebile da non potersi udire. Per questo motivo è consigliato applicare alla regione laringea dell’animale un fonendoscopio.
PROVA DI KALCHSHMIDT Il KALCHSHMIDT ha evidenziato una zona di iperalgesia a livello della cute in corrispondenza del 7°-8° vertebra dorsale, in rapporto alla sindrome da corpo estraneo. Questa iperalgesia cutanea si irradia da questo suo punto di massima intensità, cranialmente sopra le vertebre dorsali e cervicali, caudalmente sino alla 13° vertebra dorsale e talvolta anche sino alla 3° lombare. Lateralmente essa si può diffondere sopra la parete toracica e addominale sino alla lìnea alba. L’estensione della zona di iperalgesia cutanea varia a seconda dei caratteri più o meno acuti del processo reticolo peritoneale, in una piccola zona (lesione cronica), una zona media (lesione subacuta) e una grande zona (lesione acuta). Questa iperalgesia cutanea ha la caratteristica di cessare per ore o anche un giorno, ma essa ricompare quasi sempre dopo sensibilizzazione. La sensibilizzazione si ottiene sollevando ripetutamente la pelle con una od ambedue le mani a livello dell’8° vertebra dorsale. Detta iperalgesia inizia con l’insulto del reticolo da parte del corpo estraneo e permane sino al cesare di questo insulto o fino a che i conseguenti processi infiammatori del reticolo non sono guariti.
L’iperalgesia cutanea non è da considerarsi un sintomo patognomonico di reticolo-peritonite. Gli impulsi subliminali, che continuamente partono dai recettori dolorifici di essa, pervengono tramite fibre nervose della sensibilità somatica alle corna posteriori dello stesso segmento midollare a cui arrivano gli impulsi dolorifici, attraverso fibre nervose simpatiche del viscere ammalato e cioè nel nostro caso del reticolo. Questi impulsi viscerali, arrivando in gran quantità al midollo spinale, creerebbero a livello del mielomero colpito, un focolaio di irritazione abbassando la soglia di eccitazione per gli impulsi sensitivi somatici in arrivo allo stesso mielomero dalla cute; per conseguenza questi impulsi somatici da subliminali diverrebbero sopraliminari, in grado cioè di provocare dolore a livello della struttura somatica da cui provengono. La relazione tra iperalgesia cutanea e reticolo-peritonite da corpo estraneo è evidenziata da: Anestetizzando la cute nel punto dolente si ha la scomparsa del dolore per l’elimiazone degli impulsi addizionali periferici; la temperatura a livello di tale zona è più bassa, persino di 3°, di quella della cute circostante a causa della vasocostrizione da eccitazione simpatica, orripilazione del pelo (eccitazione simpatica). Per porre in evidenza iperalgesia cutanea bisogna deviare la testa del paziente verso l’operatore, in modo da udire gli atti respiratori, poi sollevare la cute in plica a livello del 8° vertebra dorsale alla fine dell’inspirazione o all’inizio dell’espirazione. Se vi è iperalgesia, il soggetto interrompe il respiro per 20 sec ed anche più. L’inizio e la fine dell’apnea sono contrassegnati da due rumori: il primo corrisponde alla chiusura della glottide, il secondo, più forte, alla brusca apertura della glottide e all’inizio dell’espirazione. Praticando tale manualità si può provocare l’inarcamento del dorso e di mettere con ciò in evidenza un dolore profondo (prova del garrese) anziché superficiale.
La prova di KALCHSHMIDT e la prova del garrese sono nettamente distinte poiché una è espressione di dolore superficiale, l’altra di dolore profondo. Non va attribuito un valore patognomonico nei riguardi della reticolo-peritonite al risultato positivo di tali prove del dolore, poiché tale positività si può osservare anche in altri processi morbosi. Tra queste prove quelle il cui risultato positivo possiede un valore diagnostico maggiore nei confronti della reticolo-peritonite, sono la compressione e la percussione della zona algogena.
PROVA DEL GARRESE Si esegue comprimendo con le mani le apofisi spinose delle vertebre dorsali e sollevando (contemporaneamente) una plica di cute. Il soggetto risponde inarcando il rachide verso il basso, ciò causa uno stimolo a carico del peritoneo e del diaframma che, in caso di processo algico da causa infiammatoria, causa un dolore tale da indurre l’animale a emettere un gemito. Tuttavia la positività a questa prova non è da considerarsi patognomonica di sindrome da corpo estraneo, infatti la manualità causa stimoli a tutti i visceri addominali e toracici e anche a muscoli e articolazioni.
RICERCHE COLLATERALI PER DIAGNOSI DA CORPO ESTRANEO La più utile è la paracentesi che permette di valutare il liquido peritoneale. Esso in caso di reticolo-peritonite da corpo estraneo sarà torbido, sieroso, e coagula subito a volte può essere pure icoroso-purulento. Anche l’esame del sangue può essere utile, esso ci permetterà di valutare la popolazioni leucocitaria che in caso di sindrome da corpo estraneo sarà sicuramente aumentata nella componente neutrofila e eosinofila. Leucocitosi neutrofila accentuata= positività Leucocitosi neutrofila modica= positività Leucocitosi neutrofila lieve associata a eosinofilia= positività Ricerca elettromagnetica di corpi estranei metallici Sì usano elettrometalloscopi. Sono apparecchi che si basano sul principio che il campo elettromagnetico di due bobine viene disturbato dalla presenza di un metallo ferromagnetico è tale disturbo può essere segnalato o con un particolare suono o con un amperometro. Questa indagine è inutile poiché la presenza di corpi estranei nel lume del reticolo o del rumine è quasi una regola. Quindi si corre il rischio, in caso di quadro clinico non chiaro, di essere tratti in inganno da essa. Questa indagine può essere utile per valutare dopo una ruminotomia se abbiamo tolto dal reticolo e dal rumine tutti i pezzetti di ferro.
ESAME DELL’INTESTINO NEL BOVINO Si pratica ispezione, palpazione, percussione e ascultazione del fianco destro (ricorda che nello sfuggente del fianco destro si può trovare anche il sacco ventrale del rumine che può interferire). All’ispezione si può notare, in caso di dilatazione del cieco, un aumento di volume della fossa del fianco con sollevamento della parete addominale dietro la parte prossimale dell’ultima costa. La prominenza può occupare anche tre quarti della fossa e far evidenziare nella parte caudale di essa una depressione. In questi casi la palpazione a scatto provoca rumori gorgoglianti, la percussione della fossa invece dà risonanza timpanica mentre nelle zone sottostanti ottusa. Nelle gastro-enteriti gravi la palpazione a scatto causa rumore di sciacquio (si distingue da quelli da versamento peritoneale perché più profondo) per fluidificazione del contenuto intestinale. L’ascoltazione permette di valutare la peristalsi se è normale aumentata o diminuita.
ESPLORAZIONE ENDOPERITONEALE Si esegue attraverso laparotomia esplorativa della fossa del fianco destro o sinistro. Si entra attraverso la breccia operatoria con la mano cosparse di pomata antibiotica. A sinistra si può esplorare il sacco dorsale del rumine, il reticolo, milza rene sinistro e inserzione del diaframma, si possono evidenziare: versamenti, aderenze dovute a peritonite e infiammazioni della vescica. A destra si esplora: il peritoneo, rumine intestino, fegato e omaso, anche qui si possono evidenziare versamenti, aderenze, dislocazioni e dilatazioni di abomaso.
ESPLORAZIONE ENDORUMINO-RETICOLARE Si esegue attraverso una fistola ruminale con rumine parzialmente svuotato (non vuoto altrimenti si alterano i rapporti topografici). Le parti superiori del rumine sono piene di materiale non molto molle mentre scendendo esso fluidifica fino ad essere liquido nelle parti inferiori. Palpando la parete del rumine si riconoscono bene i pilastri. Attraverso la plica reticolo-ruminale si passa nel reticolo. Sul pavimento di questi organi si trova sempre un po’ di sabbia e nel reticolo si trovano pure corpi estranei che difficilmente possono uscire perché la plica reticolo-ruminale e l’ostio reticolo-omesale si trovano più un alto e perché la superficie interna del reticolo è fatta a favo di api e quindi li trattiene nelle sue cellette. A destra si trova il cardias al cui livello la mucosa e l’alimento hanno consistenza scivolosa per la presenza di saliva. Si può anche palpare l’ostio reticolo-omasale inserendovi le dita. Strisciando con la mano lungo la parete sinistra del reticolo si può percepire il margine posteriore della milza che decorre parallela al diaframma, davanti alla milza invece si trova il diaframma stesso sempre molto teso, mentre in direzione craniale si trovano il fegato e il reticolo. In senso craniale a destra si può percepire l’omaso che è tondeggiante attraverso il rumine se ne palpano i margini anteriore e inferiore mentre quelli superiore e posteriore si palpano attraverso il reticolo. Dal sacco ventrale del rumine si palpa l’abomaso e il pancreas mentre dal sacco dorsale si palpa utero e ovaie. Col rumine completamente vuoto si palpano pure le anse intestinali e alcuni linfonodi.
ESPLORAZIONE RETTALE NEL BOVINO Di tutto l’apparato gastro-enterico si arriva ad esaminare solo il retto, il fondo cieco del sacco dorsale e ventrale del rumine. Il cieco (che si trova davanti all’ingresso del bacino), il duodeno (in rapporto alla regione superiore del fianco destro), il digiuno e l’ileo (sotto il cieco), e il colon non sono differenziabili e riconoscibili. Mentre il reticolo, l’abomaso, e due terzi anteriori del rumine sono completamente al di fuori del campo esplorabile. Anche la milza non lo è, perché completamente ricoperta dal sacco dorsale del rumine.
REPERTO NORMALE DI ESPLORAZONE RETTALE Dopo aver esaminato la regione anale, si introduce la mano nel retto prendendone in considerazione lo stato di ripienezza, il contenuto, la temperatura e le eventuali lesioni della pareti. Quindi si procede all’esame della parete e delle arterie del bacino, della porzione terminale dell’aorta addominale, dei linfonodi sacrali, iliaci interni ed esterni. In un secondo tempo si esaminano gli organi endopelvici: vescica, uretra, vagina, cervice, corpo e corna dell’utero, legamenti larghi, ovaie e salpingi. Spingendo la mano all’ingresso del bacino si incontra nel cavo addominale sinistro, una massa dura, globosa, difficilmente comprimibile che è il fondo cieco del sacco dorsale del rumine, mentre il sacco ventrale, che occupa la metà destra del cavo addominale destro, si può toccare solo in parte spingendo la mano in basso. Il rene sinistro si raggiungere spostando la mano dal sacco dorsale del rumine verso destra oppure partendo dalla cavità pelvica e spingendo la mano direttamente in avanti. Si percepisce un corpo carnoso, oblungo, fisso alla parete dorsale. Nei soggetti corti si può palpare in tutta la sua lunghezza. Il rene destro è accessibile alla palpazione sono il determinati casi (animali corti, aumento dell’organo) e gli ureteri diventano percepibili nelle vicinanze della parete dorsale dell’addome quando siano dilatati ed ispessiti. Il fegato si raggiunge solo quando aumentato di volume. Gli anelli inguinali interni vanno presi in esame in caso di dolori colici. La sierosa peritoneale è solo in parte esplorabile, maggiormente a destra che a sinistra ed in basso. Se ne saggi la sensibilità e la presenza di formazioni nodulari (tubercolosi perlacea).
SONDAGGIO RINO-ESOFAGEO NEI BOVINI Viene utilizzata nella somministrazione di sostanze medicamentose liquide o quando l’animale non può deglutire e quindi va alimentato per un periodo relativamente breve con liquidi nutritivi. La sonda è costituita da un tubo di gomma, semirigido, con l’estremità smussa e che presenta, oltre all’apertura terminale anche un apertura in prossimità della punta. La sua lunghezza è di 2,26 m, il diametro esterno è di 1, 55 cm e quello interno di 0,9 cm. Dopo averla lubrificata viene introdotta nel meato inferiore della cavità nasale. Se si incontra ad un certo punto resistenza, è meglio estrarla poiché potrebbe essere penetrata nel meato medio o superiore; l’ostacolo quindi è rappresentato dal cornetto nasale che sanguina meno nel bovino che nel cavallo,e al cui contatto la sonda stride, dalla cavità nasale viene spinta nel faringe, quindi se provoca un atto di deglutizione viene spinta nell’esofago. Se tale atto di deglutizione non si verifica lo si può provocare soffiando nella sonda. Se non viene compiuto l’atto di deglutizione, la sonda passa in trachea, quindi provocherà difficoltà respiratoria e dalla sua estremità libera uscirà aria inodore ad intervalli sìncroni con gli atti respiratori, a differenza dei gas provenienti dall’esofago. Per valutare che sia stata introdotta in esofago, si fa la palpazione con la punta delle dita sopra i primi anelli tracheali. Giunta in esofago viene poi spinta attraverso il cardias nel rumine.
SONDAGGIO GASTRICO NEI BOVINI Trova applicazione soprattutto per combattere il meteorismo del rumine e anche per rimuovere corpi estranei che siano rimasti in esofago. È consigliabile applicare al bovino un apribocca costituito da un pezzo di legno fusiforme con al centro un apertura attraverso la quale passerà la sonda, e di due cordicelle agli estremi che vengono fissate alle corna. Le sonde usate per il sondaggio gastrico sono generalmente a spirale di ferro e sono lunghe circa 2 m e con diametro di 2 cm. La sonda passa nel foro dell’apribocca, scorre contro la volta palatina, e giunta nel retrobocca si impegna subito nell’esofago ed allora la sua progressione diviene facile.
PUNTURA DELL’ADDOME Viene utilizzata a scopo diagnostico e terapeutico, quando si voglia stabilire con certezza la presenza di una raccolta peritoneale liquida, e per esaminare il liquido per trarre utili elementi diagnostici PARACENTESI NEL BOVINO Si usa un comune ago da siringa infisso nello sfuggente del fianco destro al di sotto dell’inizio della piega della grassella. Esso non è il punto più declive dell’addome ,ma è il punto più favorevole perché qui il rumine (sacco ventrale) non è adagiato alla parete addominale. Viene praticata ogni volta che in concomitanza con sindromi peritoneali la palpazione del fianco destro provochi un rumore di sciacquio oppure quando ci si trovi di fronte ad una sindrome colica, che si sospetti dovuta ad un cambiamento di posizione dell’intestino.
