Emergenze Oncologiche

Le emergenze oncologiche sono  situazioni critiche per la vita del paziente, determinate dalla malattia e/o dal trattamento antineoplastico. Le più importanti sono:

• emergenze neurologiche.
• emergenze metaboliche.
• emergenze ematologiche.
• sindrome della vena cava superiore.

 

EMERGENZE NEUROLOGICHE: S.I.E. e sindrome da compressione midollare

Si possono dividere in:

• sindromi da ipertensione endocranica.
• sindrome da compressione del midollo spinale.

La scatola cranica è un contenitore rigido e ogni processo espansivo, benigno o maligno che sia, al suo interno diventa molto problematico. Si può avere sia un diretto coinvolgimento della sostanza encefalica, cioè tumori primitivi dell’encefalo, sia un’allocazione encefalica di metastasi di diversi tumori. Un tumore che metastatizza spesso a livello encefalico è il microcitoma polmonare (SCLC) che spesso ha un esordio neurologico e necessità di radioterapia precauzionale.

Forse più frequente è la compressione del midollo spinale causata da metastasi vertebrali che crescendo occupano parte del canale midollare.

 

1. SINDROME DA IPERTENSIONE ENDOCRANICA (S.I.E).

La capacità di una massa di determinare una S.I.E. dipende dalla rapidità di crescita tumorale per la possibilità che entrino in gioco meccanismi di compenso. I linfomi primitivi cerebrali e le metastasi del SNC si associano ad edema perifocale con precoce ipertensione endocranica.

Un aumento della pressione endocranica dovuta ad un processo espansivo può determinare:

• riduzione del flusso cerebrovascolare.
• alterazioni della funzione cerebrale.
• fenomeni associati ed erniazioni (ernia transtentoriale, ernia del cingolo, ernia uncale) che possono complicare il quadro sintomatologico.

 

DIAGNOSI:

Segni e sintomi, i sintomi sono chiari e peggiorano con il passare del tempo, e sono:

• aumento della pressione arteriosa,
• bradicardia,
• irregolarità del respiro,
• edema della papilla,
• cefalea,
• alterazioni dell’equilibrio.

 

Imaging: diagnosi clinica + TC e RMN; la puntura lombare non serve.

 

TERAPIA:

E’ fondamentale intervenire e risolvere la causa di ipertensione e i metodi variano a seconda delproblema iniziale; le possibilità sono:

• Chirurgica

1. Rimozione chirurgica della lesione, ove possibile.
2. Drenaggio extracranico del liquor.

 

• Medica mira all’eliminazione dell’edema peritumorale che può causare anche la formazione di focus epilettogeni; da beneficio dopo poco tempo dall’inizio della terapia.

1. diuretici osmotici,
2. furosemide,
3. corticosteroidi che hanno una spiccata azione antiedemigena, lenta ma duratura, non danno un beneficio immediato.

 

• Radioterapia: il beneficio non è immediato, anzi, si assiste ad un iniziale peggioramento per l’aumento dell’edema; si assiste al beneficio successivamente per riduzione della massa tumorale. Il peggioramento si controlla bene con la terapia medica.

 

1. SINDROME DA COMPRESSIONE MIDOLLARE

Si definisce compressione maligna del midollospinale un invaginazione compressiva, una dislocazione o un tumore localmente avanzato. È una emergenza medica acuta, si presenta in modo subdolo e sfumato, i sintomi cominciano con debolezza degli arti inferiori, con riduzione della forza che sarà progressiva con il passare del tempo.

La tempestività del trattamento può risolvere il quadro con una restitutio ad integrum (intervento entro le 24-48 h dall’esordio dei sintomi), se si risolve in ritardo il danno non sarà più reversibile, ma saremo davanti ad una sindrome da interruzione del midollo. È dunque fondamentale non sottovalutare una sintomatologia del genere.

Si verifica nel 5% dei pazienti con neoplasie maligne. I tumori che più frequentemente metastatizzano all’osso (homing osseo) e in particolare alle vertebre sono:

• tumori polmonari,
• ca. della mammella,
• ca. della prostata
• e mieloma multiplo.

 

Segni e sintomi:

• Dolore, sia locale che radicolare, nel 70% dei pazienti. É un sintomo precoce ma molto sottovalutato.
• Deficit motorio e ipostenia, deficit sensitivo, dovuti a deficit difficilmente reversibili.
• Disfunzioni autonomiche come perdita del controllo degli sfinteri, costipazione e ritenzione di urina. Sono sintomi tardivi, legati a danni spesso irreversibili.

 

Diagnosi:

• Anamnesi.
• E.O.:

– alla palpazione avremo diminuzione della consistenza al livello dell’interessamento;

– segni del motoneurone superiore (da compressione del midollo);

– debolezza; spasticità; iperreflessie; riflessi anomali (babinsky positivo).

• Imaging: Rx e TC (con o senza mdc) adeguate ad una diagnosi immediata; RMN attualmente è considerata la migliore metodica non invasiva per la diagnosi e per una valutazione chiara su cui lavorerà il neurochirurgo e l’ortopedico.

Terapia:

• Chirurgica: si esegue una laminectomia cioè si crea uno “sportellino” eliminando una lamina vertebrale per una decompressione immediata e per l’asportazione di parte del tessuto; con questo tessuto si può fare una diagnosi o un controllo citologico.

Non è risolutivo se la sintomatologia è dovuta ad infiltrazione midollare e non semplice compressione. Deve essere presa in considerazione se sussiste una instabilità della colonna, se c’è progressione dei sintomi dopo RT ed in caso di metastasi unica a rischio.

Non è possibile effettuarla invece se il paziente presenta numerosissime comorbilità o se è stato già sottoposto ad una laminectomia  o se sono presenti metastasi multiple che causano tutte compressione; in questi casi si opta per la terapia radiante.

 

• Radiante (RT) àsi sottopone il paziente a RT se non è approcciabile alla chirurgia.

Il campo da irradiare comprende la vertebra superiore ed inferiore a quella da trattare.

Le dosi devono essere limitate per non creare alterazioni del midollo.

 

• Medica: permette di gestire il quadro in urgenza e può essere un importantissimo supporto continuo durante la radioterapia. Appena viene diagnosticata la patologia il paziente deve essere immediatamente sottoposto a terapia con corticosteroidei ad altissime dosi per ridurre l’edema ed il dolore.

 

EMERGENZE METABOLICHE: ipercalcemia e TLS

 

1. IPERCALCEMIA

E’ l’alterazione metabolica più frequente nei pazienti oncologici, solitamente presente  nei pazienti con malattia in fase avanzata. Solitamente è associata a quei tumori con tendenza all’homing osseo:

 

• ca. della mammella;
• ca. del polmone a cellule squamose;
• mieloma multiplo;
• linfomi;
• ca. a cellule renali.

 

Meccanismo: Nel nostro organismo in condizioni normali vi è un equilibrio tra il lavoro di riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti, e quello di osteoapposizione mediato dagli osteoblasti. Questi meccanismi vengono sbilanciati dai tumori metastatici dell’osso. Questi tumori riescono a creare una nicchia, un microambiente tumorale, in cui determinano un blocco dell’osteosintesi e una esaltata attività della componente osteoclastica. Gli osteoclasti producono dal loro orletto delle sostanze che sono capaci di solubilizzare la matrice ossea e questo induce una elevata disponibilità di calcio per via sistemica oltre che una lesione più o meno importante dell’osso.

• Il riassorbimento osseo da parte delle metastasi ossee può provocare il rilascio di calcio in circolo;
• anche se raramente, i tumori possono rilasciare in circolo ormone paratiroideo (PTH) ectopico;
• incremento del riassorbimento osteoclastico (associato a riduzione di osteosistesi) dell’osso per il rilascio di fattori attivanti nella nicchia del tumore (MM);
• produzione neoplastica di metaboliti della vitamina D con aumentato assorbimento di Ca nell’intestino (linfomi).

 

Segni e sintomi:

• Neuromuscolari àdeterioramento dello stato mentale, letargia, astenia, convulsioni e coma;
• Cardiaci alterazioni dell’ECG (intervallo P-R prolungato, Q-T corto, onde T slargate), aritmie ventricolari, bradicardia;
• Renali àpoliuria e disidratazione;
• Gastrointestinali àanoressia, nausea, vomito, costipazione.

 

Diagnosi:

• Controlli ematochimici dei livelli di calcio, creatinina, albumina ed elettroliti.
• Nella ipercalcemia maligna possono essere riscontrati livelli elevati di calcemia (>13 mg\dl, bassi livelli di cloro e fosfati sierici elevati o normali.
• La presenza di elevati valori di PTH con fosfati sierici bassi, indica la produzione ectopica dell’ormone.

Esistono diverse forme di ipercalcemia:

• lieve(tra 10 e 12 mg\dl).
• moderata(tra 12 e 14 mg\dl).
• crisi ipercalcemica(tra 14 e 16 mg\dl).

Vi sono stati anche casi di calcemie di 18 mg/dL che richiedonomonitoraggio intensivo e intervento d’urgenza.

 

Trattamento: In generale le strategie sono:

• Espansione del volume sanguigno (idratazione) con soluzione fisiologica per diluire il calcio sierico.
• Diuresi forzata con furosemide che incrementa l’escrezione renale di calcio.
• Inibizione del riassorbimento osseo con bifosfonati e glucocorticoidi.
• Se il paziente ha valori elevatissimi di calcio sierico e compromissione della funzionalità renale si interviene immediatamente con la dialisi. In questo modo non curo l’ipercalcemia causata dal tumore, perché lo farei portando il tumore in regressione, ma gestisco l’emergenza riportando il paziente in condizioni di stabilità, necessarie per affrontare i trattamenti per sconfiggere la neoplasia.

 

1. SINDROME DA LISI TUMORALE (TLS)

E’una emergenza medica che può scatenarsi in pazienti con tumori altamente chemio-responsivi durante il trattamento. Le neoplasie altamente chemio-responsive sono:

• Linfomi aggressivi (linfoma di Burkitt, linfomi non Hodgkin);
• Leucemie acute.
• Leucemia cronica in fase blastica.
• Talvolta può verificarsi in presenza di tumori polmonari a piccole cellule, ca. metastatici della mammella e nel medulloblastoma metastatico (raro).

Il rapido rilascio del contenuto intracellulare in circolo (per l’improvvisa e rapida lisi cellulare) supera la capacità di escrezione renale e conduce ad alterazioni metaboliche multiple.

La prevenzione si fa con idratazione venosa del paziente 1 o 2 giorni prima l’inizio della chemioterapia e durante il trattamento chemioterapico. Ma spesso non basta e conviene aliquotare la terapia in modo da ridurre un input massivo che si può avere in caso di terapia a pieno regime; inoltre si usano terapie mediche.

Tra le alterazioni metaboliche causate dalla TLS abbiamo:

1) Iperuricemia: il metabolismo degli acidi nucleici rilasciati dal tumore lisato produce acido urico ed esita in iperuricemia; gli acidi urici possono precipitare al livello dei tubuli renali e peggiorare le alterazioni metaboliche.

• Segni e sintomi: nefropatia da urati, artrite gottosa.
• Trattamento:

– allopurinolo per diminuire la produzione di acido urico;

– alcalinizzare le urine per incrementare la solubilizzazione degli acidi urici e facilitarne l’escrezione renale;

2) Iperkaliemia: per l’improvviso rilascio di potassio intracellulare dalle cellule tumorali lisate; il successivo sviluppo di insufficienza renale a causa dell’iperuricemia e dell’iperfosfatemia peggiora l’iperkaliemia.

• Segni e sintomi: parestesie, astenia, areflessia, arresto cardiaco, alterazioni dell’ECG (scomparsa onde P, intervallo P-R prolungato, slargamento del QRS, decremento dell’ampiezza di R e aumento della profondità di S, onde T a tenda).
• Trattamento:

– calcio endovena per controbilanciare gli effetti cardiaci;

– somministrazione di resine a scambio cationico per la rimozione del potassio;

– sodio bicarbonato endovena e soministrazioni di glucosio e insulina per trasferire il potassio extracellulare nelle cellule.

3) Iperfosfatemia: il rilascio iniziale è legato alla lisi cellulare; i livelli elevati di fosfati sierici portano alla precipitazione di sali di calcio fosfato nei tubuli renali, provocando una progressiva insufficienza renale;

• Segni e sintomi: precipitazione di Sali fosfato di calcio nei tessuti molli (calcinosi metastatica); insufficienza renale.
• Trattamento:

– resine leganti i fosfati per via orale per aumentare l’escrezione gastrointestinale di fosfati;

– somministrazione di acetazolamide come diuretico (inibitore dell’anidrasi carbonica) per alcalinizzare le urine ed inibire il riassorbimento tubulare prossimale di fosfati.

4) Ipocalcemia: l’aumentato rilascio di anioni fosfato causa la deplezione del calcio sierico per la formazione di sali di fosfato di calcio insolubili; il riassorbimento di calcio nei tubuli renali è impedito dalla progressiva insufficienza renale e peggiora l’ipocalcemia.

• Segni e sintomi: sono rari perché l’ipocalcemia che ne deriva è generalmente moderata; si possono avere crisi epilettiche, convulsioni, deterioramento dello stato mentale, parestesie, spasmo carpopedale (segno di Trousseau positivo), irritabilità neuromuscolare.
• Trattamento: con calcio gluconato o calcio cloruro endovena.

 

EMERGENZE EMATOLOGICHE: neutropenia febbrile, sindrome da iperviscosità.

 

1. NEUTROPENIA FEBBRILE

Durante e dopo il trattamento con farmaci chemioterapici si induce uno stato di neutropenia indotta temporanea che dovrebbe essere afebbrile cioè non complicata. Essa è temporanea perché va incontro ad un recupero entro pochi giorni ed ancora prima se si stimola il paziente con di fattori di crescita che inducono una rapida espansione di progenitori ematopoietici.

Sfortunatamente a volte si hanno delle complicanze che causano neutropenie febbrili. Le infezioni (virali, batteriche o altro) in un paziente oncologico immunodepresso hanno alta morbilità e mortalità, causano gravi compromissioni della qualità della vita e hanno elevati costi connessi.

Queste problematiche rappresentano il pericolo di un fallimento terapeutico. Se abbiamo di fronte un paziente con neutropenia febbrile si inizia con una terapia empirica per poi attuarne una mirata quando conosceremo l’agente patogeno.

 

1. SINDROME DA IPERVISCOSITÀ:

E’ un quadro importante che può derivare da condizioni in cui possiamo avere un aumento della componente delle immunoglobuline monoclonali. Caratterizza le gammapatie monoclonali (mieloma multiplo e malattia di Waldenstrom che si associa alla secrezione di IgM che hanno strutture pentameriche e quindi più ingombranti rispetto le altre immunoglobuline); insorge in genere quando le IgM> 3g/dL.

 

Segni e sintomi:

• Disturbi visivi: calo del visus ed emorragie retiniche;
• Disturbo neurologici: cefalea, ronzii auricolari, turbe della concentrazione e della memoria, sonnolenza fino al coma;
• Diatesi emorragica: per piastrinopenia e deficit dei fattori di coagulazione.

 

Quadro clinico:

• Manifestazioni oculari.
• Manifestazioni neurologiche.
• Sindrome emorragica (assorbimento delle frazioni piastriniche, in particolare il fattore VIII, da parte delle IgM);
• Infezioni;
• Mono-poliradicoloneuriti;
• Fenomeno di Raynaud;
• Livedo reticularis;
• IMA.

 

Terapia di supporto: PLASMAFERESI.

 

SINDROME DELLA VENA CAVA SUPERIORE (SVCS):

La compromissione della vena cava superiore, formata da pareti molto sottili, ostacola il ritorno venoso e porta alla congestione venosa e all’edema del capo e del collo, degli arti superiori e del segmento superiore del torace.

Raramente questa sindrome rappresenta una emergenza oncologica in assenza di compressioni tracheali e compromissione delle vie aeree. Le cause nei pazienti  oncologici possono essere:

• Benigne:

– trombosi della vena casa superiore da cateterismo venosi centrali.

– fibrosi mediastiniche.

• maligne (nel 95% dei casi):

– ca. polmonare a piccole cellule (nella maggior parte dei casi perché cresce localmente e non perifericamente come l’adenocarcinoma).

– linfomi (Hodgkin e N-Hodgkin più frequentemente) anche questi vanno incontro a crescita centrale infatti si parla i alcuni casi di masse bulky.

– tumori delle cellule germinali che hanno una localizzazione centrale.

– lesioni metastatiche dei linfonodi periilari o paratracheali (molto rare).

 

Il paziente si presenta molto sofferente e con una facies caratteristica e con

• eritema ed edema di collo e arto superiore unilaterale;
• turgore delle vene del collo e talvolta della parete del torace;
• la distensionedelle vene della parete toracica porta alla formazione di circoli collaterali ed implica un decorso cronico;
• può talvolta essere presente cianosi delle estremità coinvolte;
• può essere presente anche dispnea.

 

Diagnosi: Alla RX si può avere  il mediastino slargato. La TC del torace garantisce la migliore visualizzazione anatomica confermando ciò che si vedere all’RX; talvolta si rende necessaria una flebografia per definire l’estensione delle anormalità anatomiche.

Fondamentale è capire cosa causa la SVCS per poter attuare una terapia efficace;

Procedure attuabili sono

• biopsia di un linfonodo palpabile,
• citologia dell’espettorato,
• toracocentesi,
• broncoscopia,
• mediastinoscopia,
• toracoscopia o toracotomia,
• biopsia del midollo osseo.

 

Trattamento: Dipende dalla diagnosi istologica, che guiderà l’intervento più appropriato, ma anche dall’intensità della sintomatologia. Difficilmente si prende in considerazione la chirurgia se non per scopo diagnostico e più frequentemente avremo un approccio radioterapico supportato da una terapia medica.