Il Tumore al polmone è l’argomento principe della chirurgia toracica che nel 70% è in realtà chirurgia oncologica. Il restante 30% è chirurgia benigna, si pensi allo pneumotorace, chirurgia della trachea, masse mediastiniche benigne. Il carcinoma broncogeno è la prima causa di morte nel sesso maschile nella fascia d’età tra 50-60 anni. Nelle donne invece, per mortalità ha superato il cancro alla mammella.
L’incidenza è di 70 su 100.000 abitanti: ogni anno sono stimati negli USA 177.000 nuovi casi e 159.000 decessi. La sopravvivenza grezza a 5 anni è del 13%. A guardare questi dati si potrebbe pensare che la medicina sia a questo livello fallimentare. In realtà, tenendo in considerazione che i dati non sono recentissimi, bisogna pensare ad alcuni problemi che inizialmente vennero riscontrati come la stadiazione pre e post operatoria. I dati raccolti non erano confrontabili perché c’erano due modi diversi di pensare sia per la stadiazione che dal punto di vista istologico.
Da una parte c’erano retaggi del passato dovuti a illustri chirurghi americani ed europei contrapposti alle tecniche e credenze presenti tra i chirurghi asiatici. Negli ultimi anni si è riusciti ad arrivare ad una summa che ha permesso una efficace sistematizzazione univoca. Inoltre, grazie alla disponibilità di strumenti più innovativi e tecnologici anche la stadiazione è diventata più precisa ed ha permesso agli oncologi di avere dati più omogenei.
In base a studi epidemiologici si è previsto un aumento di incidenza. Si pensi al fatto che il tumore al polmone era assolutamente sconosciuto in era pre-industriale. L’obiettivo è quello di prevenire attraverso tecniche avanzate di diagnosi precoce. Si noti bene che nei diagrammi è riportata l’incidenza e non la mortalità dei diversi tumori.
La curva per la mortalità del tumore polmonare viene, in genere, descritta in flessione perché negli ultimi anni ci sono stati degli eventi come limitazioni del consumo di fumo in alcuni Paesi e tentativi intorno agli anni ’90 di far fronte al pericolo del danno ambientale dovuto all’inquinamento.
Fattori di rischio:
Fumo di sigaretta: sia attivo che passivo. Sicuramente esiste una correlazione di tipo dose-risposta per alcuni tumori polmonari. Il carcinoma epidermoide ad esempio è sicuramente correlato, origina fra l’epitelio bronchiale, mentre l’adenocarcinoma non ha un collegamento così immediato col fumo di sigaretta. Ci sono pazienti che sviluppano l’adenocarcinoma e sono assolutamente non fumatori. Il rischio aumenta proporzionalmente al numero di sigarette fumate, agli anni di tabagismo e a quanto più precocemente si è iniziato a fumare.
Carcinogeni ambientali: Radon, PM10.
Fattori occupazionali: asbesto, cromo. Vanno aggiunti gli idrocarburi aromatici policiclici, nichel, composti inorganici dell’arsenico. Tale rischio, secondo gli epidemiologi, non è legato al fumo di sigaretta.
Predisposizione genetica: è un dato di fatto che la predisposizione genetica non deve essere confusa con l’ereditarietà. Nel tumore al polmone non esiste ereditarietà. La predisposizione, invece, porta più soggetti della stessa linea familiare ad essere ammalati di tumore. Probabilmente fattori ambientali che agiscono su soggetti che hanno una certa predisposizione. Si pensi alle alterazioni di p53, k-RAS, EGFR.
Classificazione istologica:
1. Tumori non a piccole cellule (Non Small Cell Lung Cancer NSCLC) rappresentano il 75-80% del totale dei tumori. Tra questi si annoverano:
· Adenocarcinoma ha origine da cellule ghiandolari, può essere associato nelle forme miste al BAC (carcinoma bronchiolo-alveolare) che origina dalle cellula alveolari.
· Carcinoma squamo cellulare (20-30%) origina dall’epitelio bronchiale che una volta era il più frequente.
· Tumore anaplastico a grandi cellule, molto imparentato con tumori neuroendocrini
2. Tumori neuroendocrini. Vi sono tumori a piccole cellule (Small Cell Lung Cancer SCLC), anche detti microcitomi. Un tempo venivano considerati a parte. Possono essere sia benigni che maligni e rappresentano il 20-25% del totale.
I Tumori non a piccole cellule sono tumori nei quali può intervenire la chirurgia, mentre gli SCLC sono quelli che non vengono in genere sottoposti ad intervento chirurgico perché sono spesso invasivi ed è estremamente difficile che siano diagnosticati in una fase precoce. Spesso danno infiltrazione linfonodale, sono particolarmente invasivi per cui danno una quantità ingente di cellule maligne circolanti e metastatizzano a livello epatico ed osseo. La chirurgia risulta inapplicabile salvo in alcuni rari casi o in interventi accidentali. Spesso vengono operati microcitomi in maniera del tutto inconsapevole, ad esempio senza avere fatto una diagnosi appropriata.
Manifestazioni cliniche alla diagnosi:
Diversi sono i segni e i sintomi che possono indirizzare alla diagnosi di tumore polmonare:
· Dispnea.
· Tosse.
· Emoftoe/Emottisi.
In realtà questi sono segni toracici generalizzati. L’emottisi è sangue rosso vivo derivante dal circolo nutritizio ovvero dalle arterie bronchiali che può essere presente se il paziente assume farmaci antiaggreganti o se è presente infiammazione; l’emoftoe è invece l’espettorato striato di sangue che in genere è sangue vecchio ed è più frequente e pericoloso. Basti pensare infatti a qualcosa che cresce nel polmone ed ha atteggiamento infiltrativo erodendo piccoli vasi che producono piccola emorragia di sangue che viene emessa al mattino con l’espettorato.
· Febbre che spesso si presenta come febbriciattola, può presentarsi come febbre legata a polmonite.
· Dolore toracico deriva da aderenze e infiltrazione della pleura parietale o delle coste.
· Sindrome della vena cava superiore.
· Sindrome di Pancoast.
· Linfoadenopatie superficiali.
Versamento pleurico ed atelettasia a confronto, L’atelettasia è l’ostruzione di un bronco che porta il segmento a valle a non ricevere più aria, quindi il polmone collasserà. Riassorbendo l’aria presente negli alveoli si addensa. Può essere dell’intero polmone, di un lobo o di un settore. Mancata espansione per causa ostruttiva. Contestualmente si può avere versamento per dispersione del liquido pleurico nello spazio creato dal collasso polmonare.
Sindrome della Vena Cava Superiore:
Sindrome di Pancoast, Le manifestazioni cliniche alla diagnosi sempre presenti sono: calo ponderale, astenia, cachessia. Sintomi e segni organo-specifici possono essere dolori ossei, cefalea, alterazioni neurologiche.
Sindromi paraneoplastiche, Una percentuale di pazienti in pieno benessere iniziano a manifestare la comparsa di sindromi di vario tipo che vengono definite sindromi paraneoplastiche. Alla base di queste patologie c’è sempre l’induzione alla produzione di sostanze che inducono il quadro.
#Endocrine:
· Ipercalcemia.
· Sindrome di Cushing.
· Sindrome da inappropriata secrezione di ADH.
· Ginecomastia.
· Elevato GH.
· iperprolattinemia.
· ipoglicemia.
· aumento di FSH ed LH.
· ipertiroidismo.
#Neurologiche:
· encefalopatia.
· degenerazione cerebellare sub-acuta.
· leuco-encefalopatia progressiva multifocale.
· neuropatie periferiche.
· neuropatia autonomica.
· sindrome di Eaton-Lambert.
· neurite ottica.
#scheletriche:
· ippocratismo digitale o Sindrome di Pier Marie-Bamberger, presenta dita a bacchetta di tamburo con unghie a vetrino di orologio.
#ematologiche:
· anemia.
· reazione leucemoide.
· trombocitosi.
· eosinofilia.
· aplasia eritroide pura.
#cutanee:
· ipercheratosi.
· dermatomiosite.
· acantosis nigricans.
· iper-pigmentazioni varie.
#altro:
· Sindrome nefrosica.
· Iperamilasemia.
· Anoressia.
· cachessia.
Stadiazione del tumore:
Quando ci troviamo di fronte ad un paziente con tumore la prima cosa da fare è:
1. inquadrare il tumore, capire l‘entità e la diffusione della malattia (localizzata o diffusa).
2. In base a questo e alla caratterizzazione del tipo istologico si sceglie il trattamento.
3. per ultimo si procederà con una valutazione prognostica.
La stadiazione del carcinoma polmonare è innanzitutto di tipo clinico e pre-trattamento. Poi si valuta l’accesso del paziente al trattamento chirurgico o la cura mediante altri tipi di trattamento.
Attraverso i parametri TMN si valutano:
T = sede del tumore primitivo.
N = interessamento linfonodale.
M = eventuale presenza di metastasi.
La Stadiazione viene effettuata procedendo inizialmente con tecniche non invasive e poi invasive.
1. Stadiazione non invasiva:
· Rx – Torace.
· TC.
· RMN.
· PET.
· Scintigrafia ossea.
· Tra queste non è citata la tecnica più a basso costo: l’Esame dell’espettorato che va ripetuto 3 volte, che può essere diagnostico ed è ancora raccomandato dall’OMS. L’esame va alla ricerca delle CTM.
2. Stadiazione invasiva:
· Broncoscopia.
· Mediastinoscopia.
· Videotoracoscopia.
Tra gli esami non invasivi la TC è sicuramente fra le più utilizzate. Vi sono però innumerevoli tipi di TC. La Tc ad alta risoluzione ad esempio è per definizione senza mezzo di contrasto e specifica per esaminare l’interstizio polmonare, abbiamo inoltre la TC spirale con mezzo di contrasto e per l’analisi dei vasi e lo studio di circoli l’AngioTAC. La TAC usata è sempre quella con mezzo di contrasto perché nella stadiazione del tumore bisogna andare a vedere i linfonodi mediastinici e solo con questa tecnica è possibile vederli.
T1a = lesione periferica (<2cm) che non infiltra la pleura viscerale. Probabilmente siamo in fase iniziale.
T1b = lesione (>2-3cm) senza infiltrazione prossimale al bronco lobare.
T2a = <5cm lesione che infiltra la pleura viscerale, arriva alla pleura parietale senza infiltrare le coste.
Il segmento apicale del lobo inferiore sale, è molto più in alto. Tale andamento è dovuto al motivo delle scissure che vanno dall’alto verso il basso e dal posteriore all’anteriore.
T2a = >3cm che infiltra la pleura viscerale. Questo tumore infiltrava la scissura.
T3 = tumore che infiltra la pleura mediastinica, il tumore è nato nella porzione mediale del tumore e crescendo è arrivato al mediastino.
T3 = tumore dell’apice del lobo superiore di sx. La lesione infiltra la parete toracica, nonostante sia nato nella porzione posteriore del lobo superiore ha avuto un accrescimento verso lo scheletro. La lesione provoca dolore, ma si può intervenire chirurgicamente dal momento che non vi è interessamento linfonodale anche se interessa le coste, perché si può eliminare parte del torace. Questi tumori anche se tendono ad interessare le coste danno meno interessamento linfonodale. Per intervenire chirurgicamente e stabilire una prognosi è necessario sempre valutare lo stadio del tumore e il tipo istologico. Un tumore allo stadio G3 di tipo squamo-cellulare o adenocarcinoma avrà sicuramente una prognosi infausta di un tumore ben differenziato.
T3 = lesione ilare con atelettasia completa del polmone, passibile di trattamento chirurgico a patto che non ci sia localizzazione di malattia e cellule maligne. Se il paziente subisce un’atelettasia completa, da un punto di vista funzionale è come se il polmone non gli servisse più, anzi, il polmone crea dei danni perché è perfuso ma non ventilato. Il sangue che passa dentro non subisce ossigenazione. Sono pazienti che tendono ad avere valori di saturazione bassi. In questo caso si può procedere con una resezione totale dopo aver fatto una toracoscopia preliminare per vedere che non ci sia la diffusione della malattia a livello pleurico. In questo caso non si procede.
T3 = lesione bifocale nello stesso lobo. In questo caso bisognerebbe capire se sono due tumori diversi nati in due zone diverse del polmone o se sono uno il tumore e l’altro la metastasi, o più metastasi o più tumori. Per capirlo vengono eseguiti degli studi genetici. Può capitare che siano due tumori istologicamente diversi presenti nello stesso lobo.
T4 = lesione che infiltra la vena Cava Superiore. Tecnicamente è un tumore operabile perché la Vena Cava si può sostituire valutando bene ogni singolo caso. Il fatto che la Vena Cava sia infiltrata non determina necessariamente la presenza di metastasi.
T4 = lesione che infiltra l’angolo tracheobronchiale. Questi tumori sono in teoria trattabili ma necessitano tecniche molto particolari. Non si interverrà su un paziente, ad esempio, 80enne che presenta altri disturbi o diffusione di malattia.
T4 = lesione che infiltra una vertebra dorsale.
T4 = tumore che infiltra la vena polmonare superiore sx ed aggetta in atrio sx. Si può fare un intervento che associa la pneumonectomia con la resezione di atrio, ottenendo buoni risultati.
In letteratura è possibile trovare che una quota di pazienti con tumori infiltranti l’atrio sono guariti.
Limiti della TAC nella valutazione del parametro T:
Il limite principale è la differenziazione tra neoplasia e atelettasia. Nel caso in cui il polmone sia atelettasico e sia presente addensamento, dov’è il tumore e dove finisce il tumore? La TAC non fornisce nessuna indicazione per questo. La TAC può fallire nel definire l’infiltrazione a livello del mediastino, l’infiltrazione a livello dei grossi vasi e talvolta anche l’infiltrazione delle parete toracica.
Quando la TAC fallisce, ovvero non ci dà delle informazioni “sicure”, si ricorre alla Risonanza Magnetica. Per 1000 TAC si richiedono 10 RM. La RM nel tumore del polmone non dà informazioni in più, ma solo le informazioni necessarie in questi settori. Nella valutazione dei noduli satelliti e dopo trattamento chemioterapico la TAC può non essere completamente esaustiva.
Metodiche diagnostiche complementari alla TAC:
La RM è fatta proprio per lo studio dei grossi vasi. Si pensi ad un tumore che crescendo entra in contatto con l’aorta. Come si fa a sapere se operando il tumore ha infiltrato o meno? Si procede con una TAC e l’AngioTAC che se non completamente esaustive vengono seguite da una Risonanza che consente di vedere bene i piani di clivaggio e quindi sapere se vi è o meno aderenza. La RM è utilizzata per avere informazioni sul diaframma e sull’esatta localizzazione dei tumori dell’apice polmonare.
La PET che è un esame basato sulla captazione di sostanze, a parte il discorso sulla metastatizzazione, può dare informazione sui noduli satelliti, può permettere la differenziazione da atelettasia poiché non capta mentre il polmone addensato o il tumore si. Successivamente è stata inserita la TAC-PET per rilevare il match di captazione. In alcuni casi si usa la TAC-PET con doppio mezzo di contrasto. Il paziente fa prima la TAC con mezzo di contrasto iodato e senza spostarsi dal letto fa la PET. La PET fa la ricostruzione dell’immagine su tutti i piani.
La PET non può essere applicata su tutti, ha ovviamente dei limiti: se ad esempio il paziente ha una malattia in 1° o in 2° stadio non è giustificata. La sua esecuzione è giustificata se usata come controllo dopo trattamento chemioterapico o nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico radicale. In questo ultimo caso al paziente viene eseguita una TAC e una PET una volta all’anno con cadenza semestrale. Quindi nell’arco di un anno a distanza di 6 mesi dai due esami viene eseguita sullo stesso paziente una TAC e una PET.
Nei primi stadi preoperatori con assenza di linfonodi mediastinici la PET non è eseguita, bastano TAC, torace, addome, encefalo e scintigrafia ossea. Se il paziente ha invece una linfadenopatia, l’uso della PET è giustificato. Se i linfonodi captano, al paziente verrà fatto l’agoaspirato e la medistinoscopia.
